PDCA循環在ICU危急值管理中的應用

李 然

河南大學淮河醫院重癥醫學科，河南省開封市 475000

醫院ICU是急救醫療服務體系中最重要的中間環節，使院前急救得以繼續，作為院內急救的第一線，院前各類傷病員的急診、急救工作必須24h不間斷地進行[1]。在急危重癥患者的搶救中，時間就是生命，直接影響著急危重癥患者的搶救質量。本科室將PDCA 循環應用于急診危急值管理中，即通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個步驟進行質量持續性改進，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取實施PDCA循環管理前，2016年6—12月在本科報告的907例危急值為對照組，采用常規管理方法進行管理；實施PDCA循環管理后，2017年1—6月在本科報告的922例危急值為實驗組，按照PDCA 循環模式進行管理。

1.2 方法 對照組實施常規的管理方法，采用傳統的終末質量管理控制手段進行質量管理，每月由科室的質量控制小組，檢查危急值登記本及危急值護理記錄1次，檢查結果與護理績效相關，每季度進行危急值理論考核。實驗組按照PDCA循環模式進行管理，具體如下：

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 現狀分析：在科室成立危急值PDCA管理小組，檢查2016年6—12月本科報告的907例危急值，嚴格按照《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》危急值核心條款相關內容進行質控分析，其中存在的主要問題有：(1)《危急值登記本》記錄不全面、不規范，如漏填報告醫生時間等；(2)護士接到危急值報告后無及時(>3min) 向醫生匯報；(3)護理記錄漏記或記錄不全，例如漏記危急值處置情況；(4)護士對危急值相關知識掌握不全，例如急診危急值項目及內容等。

1.2.1.2 原因分析：危急值PDCA管理小組采用頭腦風暴法，應用魚骨圖，從人、機、物、法、環等方面進行原因分析：(1)護士對危急值重視不足：部分人員未真正認識到危急值的重要性，缺乏安全意識；(2)檢驗室通過網絡向科室發出危急值報告時間與病區電腦時間不一致，而且提示聲音不夠明顯；(3)制度不完善：科室未根據醫院危急值制度細化工作指引，對臨床工作缺乏指導性；(4)培訓不到位：醫院根據三級綜合醫院評審要求不斷更新和完善危急值管理，少數護士因輪休、夜班等原因未及時參加培訓； 另剛輪轉到我科的輪科護士，未掌握科室危急值處理流程及護理文書書寫規范；(5)管理不到位：無規范、科學地進行危急值管理，督導檢查方法不嚴謹，缺乏量化指標。

1.2.1.3 改進行動計劃：在原因分析的所有影響因素中，危急值PDCA 管理小組認為人員因素是危急值管理的關鍵影響因素。小組經多次討論，制定了整改方案：(1)科室制定危急值PDCA 管理小組的工作職責、活動計劃并組織實施；(2)目標：全員掌握危急值制度和流程，危急值登記合格率、危急值及時報告醫生(3min) 合格率、危急值護理文書書寫合格率達到95%以上；(3)活動時間和方式：2017年1—6月，PDCA 管理小組每周活動1次，全科護士每月培訓、反饋、總結1次。第1次培訓時，用PDCA 方法評估問題并進行培訓，第2次培訓在第1次培訓的基礎上再進行PDCA，以此循環，最終將PDCA 法融入到危急值管理之中。(4)活動內容：制定制度、檢查督促、進行危急值知識培訓時結合具體個案點評危急值處置情況是否恰當，并將活動結果向全科護士反饋。

1.2.2 實施階段：(1)強調危急值管理的重要性：危急值是三級綜合醫院評審的核心條款，在早會及業務學習上反復強調危急值管理的重要性，使護士更加重視危急值的管理。(2)細化急診危急值報告制度、流程及危急值項目及內容，將危急值相關知識印制成冊發給每名護士，同時將學習內容上傳到科室微信學習群，便于每位護士隨時學習。(3)統一《危急值登記本》填寫要求以及規范護理文書書寫。制定填寫規范粘帖在危急值登記本的首頁，便于護士查閱。(4)加強培訓:每月業務學習全科護士進行集中培訓，內容包括危急值相關知識，以及應用PDCA 評估危急值管理制度落實過程中出現的問題，第2次培訓在第1次培訓的基礎上再進行PDCA。對于新進科室人員，個別培訓，考試合格后方可單獨上崗。

1.2.3 檢查階段：將階段性檢查及考核相結合。檢查的形式為抽問、觀摩護士危急值處置情況、檢查《危急值登記本》及護理文書、書面考核等，具體內容為：(1)危急值PDCA 管理小組早會時抽查護士對危急值報告處理流程以及對危急值報告項目和范圍的知曉情況。(2)臨床工作中關注護士如何處置危急值，例如接到危急值報告時是否立即報告及配合醫生處理。(3)每周檢查《危急值登記本》及護理文書，追蹤患者是否得到有效處理。對檢查發現的問題，做好登記并及時進行整改。(4)每月危急值PDCA管理小組分析、總結危急值報告制度落實過程中的亮點及存在問題。(5)每季度書面考核全科護士危急值相關知識。

1.2.4 處理階段：危急值PDCA管理小組對檢查結果認真分析，對檢查中發現的不足及時指出并予以糾正，將成功的經驗和存在的問題作為推動下一個階段培訓的依據，其他暴露出來的問題轉入下一個PDCA循環。臨床醫護人員接收到危急值報告后，及時、正確的處理是危急值管理的核心和目的[2]。本PDCA 循環暴露出護士未熟練掌握各種危急值所代表的臨床意義及處理方法，將在下個循環中持續改進。

2 結果

2.1 PDCA管理前、后危急值考核成績比較 PDCA管理后護士危急值考核成績為(96.83±1.54)分，優于PDCA管理前的(85.98±6.53)分，組間比較差異具有統計學意義(t=-14.431，P=0.000<0.05)。

2.2 PDCA管理前、后危急值質量比較 PDCA管理后《危急值登記本》登記規范、護士接收電腦危急值危急后及時(3min) 報告醫生、危急值護理記錄書寫情況明顯優于PDCA管理前，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

急診患者病情急、危、重，隨時都會出現病情變化，從2016年6月—2017年6月急診報告的1 829例危急值數據顯示急診患者危急值例數多。危急值報告是急診護理中極為重要的組成部分。目前危急值也是三級綜合醫院評審中ICU必查項目，急診危急值管理顯得更加重要。危急值的有效管理，對防范醫療事故、提高醫療質量及患者安全具有十分重要的意義。

表1 PDCA管理前、后危急值質量比較〔n(%)〕

PDCA 循環是具有連續性、統一性和完整性的科學工作流程，PDCA 循環質量能確保系統活動經歷4個階段，PDCA循環實際上就是一個轉動的螺旋，每循環一次必將使起點提高到新水平[3]。通過PDCA 循環持續螺旋式上升不斷的改進，實現制定的目標。我們借鑒PDCA循環的相關理論，將危急值管理變得規范化、科學化，經歷“計劃—實施—檢查—處理”4個階段，不同于傳統的終末質量管理，注重實施效果的評估與持續性改進。所有問題不可能在1個PDCA循環中全部解決，本循環遺留的護士對各種危急值所代表的臨床意義及處理方法問題將轉入下一個PDCA循環，最終實現危急值安全和管理質量的持續改進。

急診患者病情復雜，病情急、危、重，涉及內、外、婦、兒等學科。危急值報告范圍涉及檢驗、影像、B超等，對護士的專業知識要求高。由于護士學歷、知識水平參差不齊等諸多因素，大部分護士對危急值知識缺乏全面、系統、正確的認識。本文結果顯示，實施PDCA循環管理后，護士危急值理論考核成績提高顯著。提示，實施PDCA 循環管理可加強管理者對護士繼續教育的重視，顯著提升護士的?？评碚撍?，從而更正確地處理危急值，保障患者生命安全。

危急值管理是規避醫療風險，保障患者安全的重要措施[4]。醫院結合實際，將PDCA循環應用于危急值管理中，取得了良好成效。本文結果顯示，應用PDCA管理后《危急值登記本》登記規范、護士接收電腦危急值報告后能及時(3min)報告醫生、危急值護理記錄書寫情況等明顯優于PDCA管理前，醫療質量持續不斷改進。