一期病灶清除固定融合治療腰骶段脊柱結核的近期療效觀察

高凱麒 劉永恒 吳俊哲 黃福立

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院脊柱?？?，廣東省中山市 528400

脊柱結核是常見的脊柱感染性疾病，但腰骶部脊柱結核比較少見，僅占所有脊柱結核的3%[1]。由于腰骶段脊柱解剖結構復雜，血管神經比較多，另外還有腰骶部生理曲線等特殊的生理構造，一旦發生結核，脊柱的穩定性被破壞，治療的難度往往很大[2-3]。本文通過對100例腰骶段脊柱結核患者行一期病灶清除固定融合術，來探討該手術方法治療腰骶段脊柱結核的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年6月—2017年6月在我院診治的50例腰骶段脊柱結核患者作為觀察對象。診斷標準：(1)經CT、MRI等影像學檢查顯示為L4～S2段的脊柱結核，椎旁或者骶椎前膿腫形成，椎體破壞，可見空洞和不規則死骨，椎間隙狹窄，生理前凸彎曲消失；(2)臨床癥狀為低熱、盜汗等結核病癥狀以及椎管神經受壓后的腰背部疼痛及一系列神經受損體征；(3)患者手術前、后都接受正規的抗結核藥物治療，并行一期病灶清除固定融合治療。排除有嚴重的心臟疾病、肝腎功能不全、精神障礙以及抗結核藥物治療不規范的患者。所有患者中，男22例，女28例，年齡25～56歲，平均年齡(40.3±3.9)歲，平均病程(2.3±0.9)個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前規范抗結核藥物治療1個月?；颊呷?，俯臥位，后正中線縱行切口，露出椎板、棘突，在病變椎骨和上下椎骨之間放置臨時用于固定的椎弓根螺釘，保護術中上下椎骨不受到損傷。接著用咬骨鉗去除病變骨一側橫突以及小關節突，暴露病變椎骨的結核病灶區，切開韌帶，清除壞死組織及不規則死骨，確保清除范圍徹底，然后用生理鹽水沖洗干凈該區。病變骨雙側都清除完成后放置固定棒，施加壓力緩慢的矯正脊柱的畸形，將自體骨移植入修剪的植骨槽內，鏈霉素2g局部抗結核治療。最后置入引流管然后縫合，于術后72h內拔除。術前規范抗結核藥物治療1年以上。每3個月影像學復查椎骨恢復情況以及血生化指標。

1.3 評價指標 血生化指標：血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)。腰骶角及椎間隙高度測量：通過CT等影像學圖像測量?；颊咝g后視覺模擬評分(VAS)：0～10分依次為無痛到劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者手術均成功，平均手術時間(208.4±50.1)min，平均術中出血量(511.9±54.3)ml，術后短期隨訪3個月。手術切口均一期愈合，沒有形成慢性竇道。術后有3例患者出現神經根壓迫癥狀，經過積極的對癥治療后痊愈。沒有患者發生嚴重的并發癥或者結核復發。

2.2 術前與術后3個月患者腰骶角及椎間隙高度比較 術后3個月患者腰骶角及椎間隙高度均較術前有明顯的改善，腰骶部生理前凸曲線有明顯的恢復，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前與術后3個月患者腰骶角及椎間隙高度比較

2.3 術前與術后3個月患者血生化比較 術后3個月ESR和CRP較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前與術后3個月患者血生化比較

2.4 術前與術后3個月患者VAS評分比較 術后3個月VAS評分為(1.87±0.69)分，明顯低于術前的(6.18±1.45)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腰骶部椎骨是連接脊椎和骨盆的重要部分，對于脊椎的穩定性影響非常大，但腰骶段脊柱解剖結構復雜，血管神經比較多，另外還有腰骶部生理曲線等特殊的生理構造，一旦發生病變，臨床治療非常困難。

在臨床癥狀上，由于疼痛癥狀出現較早且比較嚴重，腰骶部椎骨結核患者往往會較早就診，但是由于腰骶部錯雜的神經、韌帶、肌肉、血管等，能夠引起疼痛的可能原因很多，患者往往無法及時確診結核，導致病情的延誤[4]。血生化檢查以及CT、MRI等影像學的檢查再結合結核病典型的低熱、盜汗等癥狀，患者一般可以確診。一旦確診，應立刻使用抗結核治療藥物進行規范的治療，一般臨床為異煙肼300mg、利福平450mg、吡嗪酰胺450mg以及乙胺丁醇750mg四聯用藥。前期及時的藥物抗結核治療可以使腰骶部椎骨結核病灶破壞程度減輕，一旦延誤到中晚期，影像學檢查可以發現骨質破壞的比較嚴重，有不規則的死骨、膿腔、竇道形成，甚至侵犯到周圍的組織，此時藥物治療已經療效甚微，需要進行手術清除病灶，重建腰骶部脊柱的穩定性[5-6]。

腰骶部脊柱結核分前路和后路清除病灶。前路清除的優勢是可以直接到達病變部位，清除得比較徹底，但有研究顯示，前路清除的不足時嚴重的腰骶部脊柱結核嚴重影響脊柱穩定性時，術后患者無法恢復到理想的融合率，穩定性差還是會限制患者的活動[7-8]。而后路清除恰恰彌補了這個不足。近年來，后路固定融合術應用越來越多，且一系列的臨床研究都證明了接受一期前路清除加上后路固定融合術的腰骶部脊柱結核患者療效好，融合率有明顯的提高[9-10]。另一些學者報道了后路清除增加了手術的時間、出血量以及手術可能帶來的損傷更大[11]。新型的固定材料的研發可以減少手術產生的損傷，避免進入椎管損傷神經或者壓迫到血管，固定效果又有一定的提高[12-13]。

筆者認為，手術的關鍵點在于徹底清除病灶，如果壞死骨面積較大，切除后剩余的椎體較少，采取切除其上下的椎間盤及軟骨再進行固定，同時在切除前如果椎體前有血管束，應該先予以結扎，避免術中大量的出血[14]。移植骨首先選擇自體骨，術后恢復的融合率比較高[15]。植入的骨塊應該與植骨床充分接觸，且結合緊密，保證其可以在早期融合。

本文結果顯示，對腰骶段脊柱結核患者采取一期病灶清除固定融合的手術方法，術后患者沒有嚴重的并發癥發生，結核沒有復發；術后患者的腰骶角、椎間隙高度、ESR、CRP以及VAS評分均有明顯的改善，短期3個月的隨訪患者恢復情況較好。因此，筆者認為一期病灶清除固定融合治療腰骶部脊柱結核療效可靠，值得推廣。