早發型重度子癇前期診斷孕周與妊娠結局的關系分析

劉虹倩 萬小東 張 健

1 四川省成都市武侯區婦幼保健院婦產科 610041 2 中鐵二局集團中心醫院內四科； 3 四川省人民醫院婦產科

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是威脅孕產婦健康和導致圍產兒不良結局的重要原因之一，HDCP導致的初產孕產婦和胎兒死亡占妊娠期死亡人數的30%～50%，而HDCP孕產婦及其子女在未來發生糖尿病、高血壓的概率也超過無HDCP病史的健康人群大約4倍[1]。HDCP主要有妊娠期高血壓、子癇前期和子癇等類型，早發型重度子癇前期(Early onset severe pre-eclampsia，EOSP)是其中一種較為危重的類型，發病早、胎齡小、風險高，約占HDCP的20%[2]。本文對85例子癇前期按照診斷孕周分類，探討不同發病孕周子癇前期臨床表現以及孕周與妊娠結局的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年7月—2018年1月武侯區婦幼保健院婦產科收治的85例早發型重度子癇前期患者臨床資料。孕產婦年齡21～44歲，初產婦54例，經產婦31例，所有患者診斷符合《婦產科學》中有關標準。將患者按照確診為EOSP時的孕周，分為三組：A組<32孕周，25例，平均年齡(29.2±3.4)歲，平均孕產次(1.8±0.8)次；B組32～34孕周，22例，平均年齡(30.4±3.2)歲，平均孕產次(1.6±0.6)次；C組>34孕周，38例，平均年齡(29.8±3.4)歲，平均孕產次(1.8±0.6)次。三組年齡(F=1.022,P=0.691)、孕產次(F=1.332,P=0.529)差異均沒有統計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)合并原發性高血壓、糖尿病、腎病綜合征的患者；(2)胎兒染色體異?；虬l育畸形；(3)雙胎或多胎；(4)臨床資料包括診斷、治療以及妊娠結局等不完整者。

1.2 治療方法 所有孕產婦入院后密切監護血壓、胎心，觀察胎兒發生子癇、宮內窘迫等情況。檢查血常規以及肝腎功能損害等指標。根據孕產婦病情，給予降壓、解痙、利尿、鎮靜等藥物進行期待治療，盡可能控制并發癥延長治療時間。對于血壓控制不穩、肝腎功能損害、持續頭痛、腹痛或出現心力衰竭、肺水腫、胎兒停止生長、胎死宮內等危重情況者，及時終止妊娠。

1.3 觀察指標 比較和分析三組孕產婦入院時血壓、并發癥發生、期待治療時間、分娩方式以及圍產兒結局等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，相關性采用Spearman 相關性分析，r>0.5表示相關性強，0.3～0.5表示中度相關，r<0.3表示弱相關。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

三組患者入院動脈壓均隨著診斷孕周的增加呈明顯下降趨勢，孕周與患者入院動脈壓均呈弱相關性(r=0.051～0.175，P<0.05)。孕產婦并發癥隨著孕周增加逐漸減少，而期待治療時間逐漸延長，診斷孕周和二者均呈中度相關(r=0.330～0.313,P<0.05)。三組終止妊娠方式均以剖宮產為主，A組引產率較高，但是三組差異沒有統計學意義(χ2=5.542，P=0.325)，診斷孕周和分娩方式無相關性(P>0.05)。三組圍產兒死亡率A組最高，C組無死亡，診斷孕周和圍產兒死亡之間有弱相關性(P<0.05)。見表1。

表1 三組孕產婦相關檢查、并發癥、終止妊娠方式及圍產兒結局

注：1mmHg=0.133kPa。

3 討論

子癇前期是產科常見并發癥，重度子癇前期導致的圍生兒死亡率居高不下，終止妊娠成為目前唯一安全有效的治療手段。關于子癇前期的發病機制，目前尚不完全明確，一般認為和孕產婦年齡、孕前體重指數、高血壓、糖尿病、腎病、自身免疫系統疾病等基礎疾病以及既往子癇前期史等多種因素有關[3]。通常情況下，早發型重度子癇前期預后較晚發型差，在母親患病方面約高出晚發型1倍，而圍產兒病率大約是晚發型的4倍[4]。主要是因為早發型重度子癇前期胎兒尚未成熟，過早終止妊娠將大大增加圍產兒并發癥及死亡率，而延長孕周雖有利于胎兒成熟，卻大大增加了孕產婦發生嚴重并發癥的風險。有研究認為[3]，在能夠保證母親安全的情況下，對于早發型重度子癇前期孕婦可適當延長孕周，有利于提高胎兒生存能力，改善母嬰結局。也有報道顯示[5]，過長時間的期待治療反而會增加胎兒宮內窘迫發生率，并不能改善母嬰結局。EOSP發病機制復雜，患者受累的系統、器官以及受累程度各不相同，有明顯的個體差異，期待治療的最佳時間長度難以把握。因此，根據患者的具體情況決定選擇合適的分娩時機顯得尤為重要。

早發型重度子癇前期發病早、進展快、病情嚴重，可引發孕產婦腎功能衰竭、HELLP 綜合征、心衰等多器官功能受損，與胎盤組織缺血、缺氧、胎盤絨毛血管梗塞、胎盤早剝等密切相關，直接導致胎兒生長受限、發育遲緩，甚至死亡。目前，國內外關于EOSP診斷一般以34孕周為界，將發病孕周不滿34孕周者歸入早發型子癇前期。有文獻報道[6]，使用新型氣管內肺泡表面活性藥物和先進的臨床監測手段可以改善母嬰，大大提高32～34周之間EOSP孕產婦早產兒的存活率，使之接近34孕周重度子癇前期母嬰預后水平，因此，國內一些學者將早發型重度子癇前期劃分孕周提前到32周。

本文對不同診斷孕周子癇前期患者血壓、腎功能、分娩方式以及圍產兒結局進行分析，發現孕產婦入院動脈壓、并發癥數量以及圍產兒死亡率，與診斷孕周有弱到中等強度的負相關性，隨著診斷孕周的延長，上述指標均呈明顯下降趨勢；而期待治療時間和診斷孕周呈中度正相關，這和文獻報道結果基本一致。上述相關性可能和本文納入對象絕大多數為在本院建卡，并能夠較為按時進行產前檢查的孕婦有一定關系。在分娩方式方面，隨著診斷孕周的增加，引產率和剖宮產率有所下降，陰道分娩率有上升趨勢，但是并未發現孕周和分娩方式的相關性。雖然有研究顯示陰道分娩并不會增加圍產兒不良預后，但是EOSP孕產婦宮頸成熟度差，引產成功率較低，而陰道分娩過程中產婦屏氣用力可導致小動脈壓、 肺動脈壓的增加，同時增加子宮收縮引起的毛細血管楔壓，進一步加重原有的缺氧，可能誘發子癇、新生兒窒息甚至導致圍產兒死亡，因此多數學者仍然主張剖宮產分娩是EOSP孕產婦的主要方式。

綜上所述，早發型重度子癇前期診斷孕周和孕產婦入院血壓、并發癥、期待治療時間、圍產兒結局等有一定的相關性，對于<32孕周診斷EOSP的患者，并發癥發生率高而且類型較多，不良圍產兒結局發生率高；而>34孕周診斷EOSP的患者，期待治療時間長，各種預后均較好。對于32～34孕周之間診斷的EOSP患者臨床要慎重處理，綜合考慮孕產婦和圍產兒的情況下，正確選擇分娩時機和分娩方式，以改善母嬰結局。