20例經口內鏡下賁門括約肌切開術的護理體會

劉 玲，奚衛珍*

（皖南醫學院第一附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000）

經口內鏡下肌切開術指的是一種對賁門失弛緩癥進行治療的、經過經口的內鏡，在固有肌層和食管黏膜層之間創建隧道，以此為切入口切開食管下擴肌實施治療的新型手術，簡稱POOEM手術[1]。近些年以來，在臨床實踐中POEM手術的應用范圍逐步擴大。相關人員曾以PEOM術后護理為對象通過試驗[5-7]加以研究，最終發現優質的護理既能有效增加患者滿意度，又能降低術后并發癥的發生率等[2]。

選取我科自2015 年4 月～2017年9月20例經口內鏡下賁門括約肌切開術患者做為觀察對象，現將護理體會報告如下。

1 資料與手術方式

1.1 臨床資料

選取我院消化內科2015年4 月～2017 年9 月經口內鏡下賁門括約肌切開術患者20例，男13 例，女7例，年齡30～79 歲，平均51歲。文化程度：文盲4例，小學8例，初中6例，高中及以上2例。所有患者均經CT、鋇餐、內鏡檢查以及食管測壓確診。

1.2 手術方式

所有患者均氣管插管全麻下手術，采取左側臥位或仰臥位，距門齒狀線上上方8至10cm的位置行食管黏膜下注射，縱行切開粘膜層大概1.5至2.0cm顯露黏膜下層，順著食管黏膜下層從上到下進行分離處理，創建黏膜下隧道，直到胃-食管交界處（GEJ）下方2～3cm，距黏膜切開下方2.0cm行食管環行肌切開約2cm，用海博刀行食管環形肌、縱行肌全層切開至賁門肌，海博刀和熱探頭隧道內創面止血，內鏡下金屬鈦夾封閉對縫黏膜層切口，胃鏡引導下放置胃管。

2 結 果

20例中有19 例手術成功，恢復良好。1例患者出現皮下氣腫，經過ICU及我科積極治療，康復出院。全部患者分別進行1個月、3個月、半年的隨訪，未出現消化道出血、穿孔、感染、狹窄等并發癥。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理。入院時對每位患者進行SAS評分，其中50分以下0例，50～59分有15例 60～69分有4例 70以上為1例，根據SAS評分標準，＜50以下為無焦慮；50～59為輕微至輕度焦慮； 60～69為中度焦慮；70以上為重度焦慮。通過以上評分標準， 20例患者均有不同程度焦慮癥狀出現，針對這現象，我們要求責任護士應熱情接待患者，以親切和藹的語言進行鼓勵，向患者及家屬講解手術的重要性以及必要性，并向患者和家屬介紹POEM手術的優點、操作方法、操作步驟、適應癥以及禁忌癥，最好用視頻直觀的讓患者了解這種手術，減輕患者對其不了解而產生焦慮，增強其信心。對心理壓力特別大的病人可以建議家屬陪同或用相同手術成功的案例鼓勵他，全面評估病人情況，要對患者病情以及心理狀況有充分的掌握，才能保證手術順利的完成。

3.1.2 完善術前相關檢查：包括血常規、輸血前常規、肝腎功能、凝血功能、電解質檢查以及胸部X片檢查，肺功能、B超、心電圖檢查等；?？朴枰允彻軌毫y定、鋇餐造影或胃鏡檢查。

3.1.3 常規準備：指導患者床上練習大小便。吸煙者，術前1周禁煙。

3.1.4 胃腸道準備：術前晚進食流質飲食，術前禁食12h，禁飲6h。對食道潴留嚴重的患者術前放置胃腸減壓管，清除潴留物并予以生理鹽水清洗食道，減少感染。

3.2 術后護理

3.2.1 患者采取全麻手術，因此術后當天去枕平臥6小時，待病情平穩后取半臥位，補液、吸氧、禁食、心電監測，看其胸前與頸部是否存在皮下氣腫問題。術后謹遵醫囑連續使用三天質子泵抑制劑（PPI），并用抗生素，確保用藥總時長控制在2天以內；針對大量出血、免疫缺陷、高齡、氣胸患者，應結合實際合理調整用藥時長。術后，患者應行胸部CT與胸片檢查，看其是否存在胸腔積液、縱膈氣胸等問題。一般術后三天進流食，14天進半流食，術后口服PPI四周。

3.2.2 引流管的護理 20例患者均帶有胃腸減壓管，其中有10例于術前放置，做好清洗工作，從而使食管黏膜屏障功能得以恢復，避免發生感染，在手術時予以拔除。20例患者均于術中放置，主要是為了使反流物對食管黏膜破損部位的侵蝕性影響減輕，加快破損處愈合的速度，有效減小穿孔并發縱膈感染的死亡率[3]。胃腸減壓管應妥善固定在位，標識清晰，便于觀察及記錄。胃腸減壓期間要注意觀察引流液的顏色、量以及性質，若發現異常，及時通知醫生進行處理。負壓吸引器應每天更換，如引流量多時，可及時更換，胃腸減壓管要定時擠壓，避免折疊、扭曲、滑脫，及時傾倒引流液，一般不超過1／3滿，保持有效的負壓，做好口腔的護理，預防感染。

3.2.3 并發癥的觀察

3.2.3.1 皮下氣腫

SurgEndosc報道指出，采用POEM術對賁門失弛緩癥病人進行治療時，術后、術中并發癥包括氣胸、遲發性出血、縱膈氣腫等[4]。本組20例手術病人中，只有一位患者出現了皮下氣腫，通過治療后，沒有出現其他并發癥。

3.2.3.2 出血

POEM術后出血發生率偏低，所以在術中應及時沖洗創面，并隨時實施電凝處理，做好止血工作。而術后也會預防性使用止血藥物，如醋酸奧曲肽靜脈泵入或靜脈滴入止血藥物卡絡磺鈉、止血三聯等。如果術后患者出現了血壓降低、嘔血、心率變快、黑便、或者胸痛進行性加重的問題，此時應重點考慮其是否出現了“隧道”內出血。鑒于此，應當接受胃鏡探查，把黏膜下隧道、創面內存在的積血處理干凈，保持創面處于裸露狀態，使用熱活檢鉗電凝止血。如果不能明確活動性出血點的準確位置，為實現止血的目標應采取三腔管食管囊壓迫的方式，本組20例患者

中均未有出血現象。3.2.3.3 感染

出現感染的因素比較多，主要有術后、樹種黏膜下隧道內積液、術前食管清潔做得不到位等。所以，在術前要做好食管清潔工作，預防性使用抗生素；插入氣管時要避免出現誤吸問題；在術中務必要止住創面產生的血，在“隧道”入口夾閉前借助無菌生理鹽水實施沖洗處理。針對肺部炎癥、術后節段性肺不張者，應予以化痰處理。本組20例患者中均未發生感染，所有患者術后體溫波動在36.5～37.3℃。

3.3 出院指導

指導患者要養成良好的生活習慣，多休息，保持心情愉悅，宜進食清淡易消化營養豐富的食物，少量多餐，忌煙酒。出院一月進半流質飲食，一月后復查胃鏡，如隧道口愈合良好，可進食普食。定期行食道造影檢查。

3.4 術后隨訪

通過對20例患者進行術后回訪，14例患者均未出現并發癥，均能正常進食，1例皮下氣腫患者出現輕度進食困難現象，需要在內鏡下進行二次手術。3例患者出現胃食管反流，經過飲食及用藥指導，癥狀有明顯好轉。隨訪期間20例患者的體重均有不同程度的增加。

4 體 會

POEM術治療賁門失遲緩癥是最新的一項微創治療方法，具有很多優點，如住院時間短、創傷小、恢復快、并發癥少、療效可靠等，是治療賁門失遲緩癥的最佳選擇.但該手術還是有一定的風險，因此患者、醫生以及護士的配合相當重要。手術醫生要有嫻熟高超的技術，護士要有系統全面的護理，而術前術后患者的配合更是至關重要。優質的心理護理是提高患者的配合程度的重要條件。醫護人員的術中配合、術前準備充分、無可挑剔的術后護理，這是圍術期取得成功的必要前提。而及時察覺到并發癥并進行處理，做好術后患者的心理護理、患者出院前、后的健康教育與隨訪是提高手術長遠成效的有效路徑。經口內鏡下賁門括約肌切開術治療賁門失遲緩癥仍存在著一定的不足，即遠期并發癥，如胃食管反流，因此我們需要更加熟練的技術，完善的術前、術后護理，降低手術并發癥的發生，提高患者的生活質量。