1例老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養舒適度的護理

喬筱竹，黃迎春*

（1.泰州市人民醫院肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300；2.南京軍區南京總醫院普外科，江蘇 南京 210000）

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床常見的急腹癥，它病情兇險、并發癥多且預后較差，病死率可高達10%-15%[1]。而老年SAP為病理過程復雜、病情兇險、治療棘手的高危急腹癥。研究表明營養支持能有效控制SAP引發的繼發性高代謝，在很大程度上控制由炎癥反應導致的胰腺或胰腺外組織壞死，是SAP綜合治療的重要組成部分[2]。早期腸內營養支持(EEN)是SAP患者的首選營養方式，能有效保護腸黏膜結構，改善營養狀況，減少并發癥的發生[3-4]，故保證老年SAP患者EEN有效地實施、減少喂養不耐受，可直接影響預后。本科于2017年10月21日收治1例老年重癥急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的患者，在腸內營養期間患者舒適度降低，無法耐受，通過心理干預及發明專利的使用，患者舒適感增加，心理狀態及依從性提升，腸內營養耐受性增強，營養狀況明顯好轉并順利出院?，F將其在實施腸內營養治療期間的護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因右上腹疼痛1天于9月15日入住我院，入院診斷：急性胰腺炎（E級）伴急性腹膜炎。入院后予胃腸減壓、抑酸抑酶、補液、抗感染等常規治療，并于9月20日赴腔鏡室置入復爾凱鼻腸管一根行腸內營養；EN第三日患者出現口鼻腔粘膜紅腫，腹部脹痛，要求中斷EN治療，予積極的護理干預；9月30日患者在B超引導下留置腹腔穿刺引流管兩根并行間斷腹腔沖洗引流。10月19日因發熱、嘔吐不止從我院轉至南京總院治療，好轉后為求進一步診治，于10月22日擬診為“急性胰腺炎（重癥）穿刺術后,胰腺假性囊腫”重新收住我院。入院時體重50 kg，身高165 cm，BMI18.36 Kg/m2，白蛋白32.5 g/L，營養風險篩查(nutritional risk sereening2002,NRS2002)評分4分。入院后在抑酸抑酶的治療基礎上繼續行鼻腸管腸內營養（EN），改善營養狀況；針對并發的胰腺假性囊腫在B超引導下行腹腔雙套管穿刺引流術，并行持續負壓沖洗引流；同時予以積極的心理照護和康復鍛煉。最終，患者生理、心理狀況明顯改善，復測體重55 kg，BMI20.20 Kg/m2，白蛋白42.6 g/L，并于11月22日轉當地醫院行康復治療。

2 護 理

2.1 老年患者心理護理

患者在疾病初期因病情較重，年齡較大，應對壓力、焦慮等負性情緒的能力較弱，加之患者不愿意給子女增添負擔，故而抵抗腸內營養治療。責任護士通過每日查房與護理的間隙誘導患者交談，耐心傾聽，捕捉患者情緒中的細微波動。老年患者表達能力相對較弱，經?；乇芘c年輕護士的交流，責任護士通過參與家屬與患者的對話拉近與老年患者的距離，增強其信任感。因患者對單側鼻腔留置雙管抵觸較大，責任護士向患者表達充分理解“我非常理解您的痛苦，我在做檢查的時候也插過胃鏡，但是您仔細想想，如果不放管子，病就好不了，前面的苦不就白熬了嗎？”患者感受到來自醫務人員的充分理解，焦慮情況好轉?；颊咦优^多，但與其長子感情較深，責任護士私下與長子交流，讓其多于患者溝通，安撫患者，引導患者向家屬吐露心聲，緩解抑郁情緒，患者愿意配合治療。

2.2 EN舒適度護理

2.2.1 臨床經鼻置管病人專用滴鼻器的發明使用

患者因治療需要，單側鼻腔放置雙管（鼻胃、鼻腸管），口鼻腔粘膜干燥易破，舒適度差；加之年齡較大，病情較重，患者抵抗情緒明顯，甚至一度想要中斷腸內營養治療。針對此情況責任護士首先通過使用化學試劑瓶的滴管將石蠟油滴入患者鼻腔，希望起到潤滑的作用；但由于工具的限制，藥液不能呈霧狀充滿整個鼻腔且留有死角，不僅收效甚微，甚至增加患者不適。后根據團隊頭腦風暴和各種工具的試驗，最終形成了“臨床經鼻置管病人專用滴鼻器”，并且申報了專利。該專利由三部分組成：第一部分（瓶身）：內置所需滴鼻的藥液，后期可直接與3M公司相關產品連接；第二部分（噴管）：由一根塑料軟管（長度5 cm，直徑0.3 cm），內置鋼筋可塑型導絲組成，可根據實際任意調節方向角度，更加方便臨床使用；第三部分（噴頭）：噴頭直徑0.4 cm，四面留孔，將藥液霧化，以充滿鼻腔。通過該專利的應用，患者口鼻腔粘膜得到保護，減少了破損和出血的風險，惡心、干嘔的癥狀減輕，舒適感增強，依從性增加，腸內營養治療順利進行。

2.2.2 康樂寶造口袋彈力膠貼的應用

患者經鼻置管使用3M公司生產的膚色宜拉膠帶進行固定，出油和沾水后易松脫，需經常更換防止管道滑脫，更換過程中易牽拉病人管道造成不適。針對此情況責任護士和團隊參考文獻采用康樂寶造口袋彈力膠貼[5]進行固定，產品為造口袋的附加裝置，遇油更加親膚，且透明美觀，固定牢靠，減少了更換膠布的頻次，避免了更換過程中造成的不適，進一步提升了患者腸內營養治療的舒適度。

2.2.3 口腔護理

患者因長期不能經口進食，再加上放置鼻胃、鼻腸管后局部摩擦和壓迫，導致口腔黏膜充血，因此口腔護理尤為重要。責任護士每日觀察患者口腔黏膜情況，用棉球蘸生理鹽水為病人行口腔護理，完畢后再使用專用噴鼻器將云南白藥噴于黏膜充血處，3次/天；同時指導患者經常用溫水或生理鹽水漱口，早晚用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口；全胃腸內營養時鼓勵患者咀嚼各種口味的口香糖，既可以去除口腔異味，還能增加唾液分泌，刺激胃泌素的釋放，從而促進腸蠕動，營養胃腸粘膜[6]。2周后患者口腔粘膜充血消失。

2.2.4 優化喂養流程

患者因EN第三日出現腹部脹痛不適，故在此基礎之上優化喂養流程，具體措施包括①嚴格控制腸內營養輸注速度和量，行序貫輸注；②精確床頭抬高角度，減輕腹脹癥狀，防止誤吸的發生；③因患者年齡較大，且病發于冬季，故使用加熱泵對營養液進行持續加熱，以減少胃腸道的不耐受；④預防性的使用促胃動力藥、乳酸菌調節腸道菌群，生大黃早期導泄，預防腸內營養不耐受的發生。

2.3 持續負壓沖洗引流

根據患者并發的胰腺假性囊腫行腹腔持續負壓沖洗引流，并制定了“八字”口訣：一看，觀察引流液的性質、顏色和量以及穿刺點的情況；二聽，聽吸引聲，正常的吸引聲因為負壓與水流交織在一起的“嘶嘶”聲，當聽不到聲音應立即檢查；三轉，當吸引發出細而尖的“鳴笛聲”時可能是管道內吸入了異物，可適當轉動管道以恢復通暢；四巡，加強巡視；五調，根據患者耐受情況及滲出情況及時調整負壓；六問，詢問患者主訴；七標，每根導管給予相應標示，嚴格交接班；八固，使用有效方法固定管道，必要時適當約束。

2.4 早期離床活動

根據患者病情制定個性化階梯式功能鍛煉方案，使用活動式輸液架早期帶泵活動，鞏固了腸內營養治療的的效果，促進了患者的康復進程。

3 小 結

該患者因年齡較大，病情較重，治療過程曲折，且單側鼻腔留置雙管，故心理脆弱，充滿焦慮和恐懼；又因舒適度低，抵抗腸內營養治療，從而影響其康復進程。針對此類特殊病人，責任護士首先通過積極的心理誘導緩解了患者緊張、恐懼的負性情緒；在此基礎之上圍繞如何提升其舒適度為目標制定個性化的序貫腸內營養護理方案，并發明了實用型專利以緩解經鼻置管病人的不適感。通過查閱文獻，尋找更加先進科學的鼻貼固定材料，為病人節約了費用，也為醫院節省了資源。故而，針對老年SAP患者的腸內營養治療，應注重心理照護，采用個性化的護理方案，以使患者的舒適度和滿意度得到進一步的提升。