輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石93例臨床分析

韓紅舉

(鄢陵縣中心醫院泌尿外科，河南 鄢陵 461200)

泌尿系結石為泌尿外科常見疾病，發病率在我國可高達5%～10%，其中又以上尿路結石最為多見[1]。由于結石可引起陣發性或持續性鈍痛或絞痛，且常伴血尿及尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激征，不僅嚴重威脅著患者身心健康，亦導致其生活質量明顯下降。因此，早期清除結石，對改善上尿路結石患者預后及生活質量具有重要意義。目前，經皮腎鏡碎石術與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術已基本取代傳統開放手術治療上尿路結石，但其所致輸尿管損傷、醫源性感染等并發癥也日益突顯[2]。隨著輸尿管軟鏡出現及其制造技術提高，輸尿管軟鏡技術在上尿路結石處理中的作用逐漸引起臨床關注[3]。因輸尿管軟鏡能夠通過靈活轉角到達幾乎所有腎盞，在其輔助下進行鈥激光碎石，有望進一步提高手術及結石清除效果。鄢陵縣中心醫院2016年10月至2018年1月對93例上尿路結石患者采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例上尿路結石患者，男54例，女39例；年齡24～67歲，平均(43.85±10.27)歲；病程3個月～2年，平均(1.01±0.54)年；輸尿管上段結石28例，腎結石42例，輸尿管結石合并腎結石23例；左側47例，右側46例；結石最長直徑9～37 mm，平均(18.97±6.24)mm；合并糖尿病9例、高血壓11例、冠心病8例、其他4例。

1.2 病例入組標準

納入標準：1)出現腰腹部絞痛、腹脹、血尿、惡心、嘔吐等明顯癥狀，經實驗室指標檢測及CT影像學檢查確診；2)無手術禁忌證；3)無認知障礙。排除標準：1)肝、腎等重要臟器功能嚴重不全；2)腎盂輸尿管連接部有明顯狹窄；3)解剖結構異常；4)凝血功能障礙；5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設備

使用Olympus URF P5輸尿管軟鏡，工作通道內徑F3.6，插入部外徑F8.4，先端部外徑F5.3，可彎曲角度為上180°/下275°；上海瑞柯恩鈥激光碎石機，Stryker電視監視系統，直徑200 μm光纖；美國COOK公司F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘；德國F8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡。

1.3.2 術前準備

完善術前常規檢查，入組者均接受尿常規、中段尿培養與藥敏試驗，尿培養顯示細菌存在，依據藥敏試驗結果選擇合理抗生素治療至少2周或至尿培養陰性；手術前0.5 h以靜脈滴注方式使用預防性抗生素。

1.3.3 手術方法

1)行氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位；以F8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡對患側輸尿管進行探查，上行至腎盂，明確未伴有嚴重輸尿管狹窄迂曲等病變，常規留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡；若輸尿管硬鏡進鏡較為困難，先留置雙J管2周，完成被動擴張輸尿管。2)導絲引導下，將輸尿管軟鏡輸送鞘置入，達預期位置后拔出導絲與內芯，建立一個自尿道外口至輸尿管的通道。3)經輸送鞘內將輸尿管軟鏡置入，直視下確認目標結石，置入鈥激光傳導光纖，使光纖頭直抵結石，連接鈥激光碎石機，功率為5～20 W。4)結石碎至<2 mm即可，碎石過程持續沖洗，使用套石籃或取石鉗將較大體積結石取出，小結石無需特殊處理，術后自行排出，術畢常規留置F5雙J管。

1.3.4 術后處理

術后第2天復查腹部正位X線片觀察碎石效果與雙J管位置，將導尿管拔除，予以廣譜抗生素抗感染；術后2～4周復查CT或腹部正位X線片了解排石情況，并根據實際情況決定是否拔除雙J管。

1.4 觀察指標

1)手術及術后恢復情況：包括手術時間、術中出血量及術后住院時間。2)手術效果：術后2～4周復查，未見泌尿系結石殘留或殘留<3 mm，且無臨床癥狀為結石清除，見直徑≥4 mm結石判定為結石殘留。3)術后并發癥。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況

軟鏡一次進鏡成功率為96.77%(90/93)，3例軟鏡進鏡困難者，留置雙J管2周后進鏡成功；全組手術時間為37～119 min，平均(72.39±18.24)min；術中出血量16～34 mL，平均(25.03±8.41)mL；術后第2天均拔除導尿管；術后住院時間2～4 d，平均(3.01±0.87)d。

2.2 手術效果

術后2～4周行CT或腹部正位X線片復查，93例患者結石清除88例(94.62%)；結石殘留5例，其中3例再行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，1例接受保守排石治療，1例行體外沖擊波碎石，均碎石及排石成功。

2.3 術后并發癥

術后未見膿腎、輸尿管撕脫或穿孔、大出血、敗血癥等嚴重并發癥，僅3例出現腹部不適、發熱、膀胱刺激征等感染癥狀，術后并發癥發生率為3.23%(3/93)，經尿培養與藥敏試驗使用抗生素及對癥治療后，痊愈出院。

3 討論

上尿路結石是臨床泌尿外科常見病與多發病，且近年受生活環境變化、生活節奏加快及飲食結構轉變等多種因素影響，上尿路結石罹患者仍有明顯增多趨勢，嚴重威脅著國民身心健康與生活質量[4]。故早期采取積極有效措施治療上尿路結石，成為泌尿外科醫師研究的熱點與重點課題之一。

目前，臨床治療上尿路結石方法較多，其中輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術因具微創、碎石率高、術后恢復快等優勢，在上尿路結石治療中占據重要地位。但該術式受輸尿管硬鏡限制，在輸尿管上段結石以及部分較小腎盂、腎盞結石治療中效果不佳，且硬性材質有導致輸尿管穿孔、撕脫或斷裂的可能，故其治療效果仍未達到臨床理想水平。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術不斷發展及配套碎石設備的完善，輸尿管軟鏡技術逐漸成為上尿路結石診治的一種重要手段[5]。因其可有效彌補輸尿管硬鏡上述弊端，能夠靈活轉角，進而可達到幾乎所有腎盞，輔助進行鈥激光碎石術，故被認為是泌尿外科微創發展史上的里程碑。張學齊等[6]研究顯示，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石能夠作為體外沖擊波碎石及經皮腎鏡碎石取石術失敗的首要選擇。為進一步論證輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在上尿路結石治療中的有效性與可行性，本研究嘗試對此作分析探討，結果顯示該術式軟鏡一次進鏡成功率高，手術用時及術中出血量少，且復查顯示結石清除率高達94.62%，可見該術式治療上尿路結石可取得良好手術效果及結石清除效果。本研究在輸尿管軟鏡前使用輸尿管硬鏡對患側輸尿管予以探查，并上行至腎盂，利用鏡身擴張輸尿管，同時經輸送鞘置入輸尿管軟鏡，可顯著降低操作難度，進而提高軟鏡一次進鏡成功率，輸送鞘也可為腎內灌注液提供回流通道，既可避免過度充盈擴張，又可保證沖洗速度進而維持術野清晰，故利于手術操作，提高碎石效果。此外，鈥激光技術利用200 μm光纖進行碎石，在保證碎石效果的同時，亦不會限制輸尿管軟鏡體末端的有效彎曲范圍，對保證手術效果亦有積極意義。

感染是泌尿外科腔內碎石最常見的一種并發癥，文獻報道，泌尿系結石多合并尿路感染，且感染也是導致結石的重要病因之一[7]。故術前應行尿常規檢查及細菌培養，積極控制感染后再行手術治療，同時術中注意控制腎盂內壓力，保證沖洗水引流通暢，盡量控制手術時間，術后給予積極抗感染處理。研究結果顯示，本組術后未見嚴重并發癥，僅有3例出現腹部不適、發熱、膀胱刺激征等感染癥狀，經干預均痊愈出院，未對術后康復產生明顯不利影響。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石，具有結石清除率高、并發癥少、術后恢復快等諸多優勢，可取得滿意效果，且安全。