腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術49例臨床分析

張平峰，談運長，張 潯，孫 勝

(九江學院附屬醫院普外科，江西 九江 332000)

腹股溝疝是老年人常見的外科疾病，有文獻[1-2]統計,>60歲人群腹股溝疝發病率為0.59%～1.18%，<60歲人群發病率為0.016～0.12%。腹腔鏡下疝修補術因復發率低等原因受到手術醫師和患者的廣泛認可，九江學院附屬醫院普外科自2017年1月至2018年4月對49例腹股溝疝患者在腹腔鏡下行經腹腔腹膜前疝修補術(TAPP)，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例腹股溝疝患者，男41例，女8例，年齡25～81歲，平均55.6歲。單側疝40例(單側斜疝26例，單側直疝11例，同側直疝合并斜疝3例)；雙側復合疝9例(雙側斜疝5例，雙側直疝1例、雙側斜疝并直疝3例)。病程2周～40年。合并睪丸鞘膜積液1例，合并高血壓10例，合并糖尿病4例。

1.2 手術方法

全身麻醉后患者取頭低腳高位，向健側傾斜15～30°。在臍上、雙側腹直肌外側緣與臍水平線下2 cm交點處各行10、5、5 mm切口，置入戳卡，充氣至腹壓為12～14 mmHg(1.60～1.87 kPa)，探查盆腔，確定疝的類型，并探查是否存在隱匿性疝。在疝缺損上方2 cm處，以電鉤在腹膜上間斷作一弧線標記，內側起于臍內側壁，外至髂前上棘，左操作孔以分離鉗在臍內側壁處提起腹膜并向后外側牽拉，電鉤或剪刀切開腹膜，向前推開腹膜前筋膜，使CO2氣體進入并擴大間隙，沿標記線切開腹膜。腹膜切開時內側不能超過臍內側壁，且要避免損傷腹壁下動靜脈。提起臍內側壁處腹膜，找到疏松的絲狀筋膜間隙，吸引器在間隙間向內下鈍性分離腹膜，擴大Retzius間隙(恥骨后膀胱間隙)，深入后可見白色的恥骨疏韌帶，內側分離至恥骨聯合，內下方至腹膜與恥骨下緣2 cm，或恥骨疏韌帶和閉孔水平，避免傷及死亡冠血管。提起內環口外側腹膜，向前推開加電凝分離腹膜前組織，顯露Bogros間隙。疝囊的分離方法：采用先分離疝囊的上壁，再從疝囊底始分離疝囊的下壁；或采用先保護輸精管(女性為子宮圓韌帶)和精索血管的疝囊頸部游離，再分離疝囊；對疝囊分離困難者，可采用疝囊上壁縱形切開至疝囊底，再行余疝囊分離。疝囊分離時要交替牽拉疝囊，保持張力，左手鉗夾疝囊向腹腔側牽拉，右手分離鉗電凝并向遠端推離疝囊外組織，遠端有明顯脂肪組織是剝離的標記。把疝囊自內環口處與其后方的輸精管和精索血管分離5～6 cm(女性為子宮圓韌帶)，充分游離至“精索腹壁化”[3]。把疝囊拖至腹腔內，如有破損，需縫扎或結扎疝囊。分離疝囊時要避免損傷髂血管、輸精管(女性為子宮圓韌帶)、精索血管，并注意分開腹膜旁小腸，避免小腸的損傷。以15 cm×10 cm疝修補片，修剪后卷曲，從鏡孔放入腹腔，左操作手鉗夾補片下方，右手把補片往上推開，鋪開并與腹橫筋膜緊貼，上方覆蓋聯合肌腱2 cm，下緣內側過恥骨疏韌帶，內側達腹直肌并過恥骨結節中線，外界為髂前上棘，確定補片沒有卷曲。女性患者同2013年4月中華醫學會外科學分會制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術的規范化操作指南》[4]中的將補片剪開一小口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口。提拉腹膜判斷縫合時無明顯張力。腹內氣壓調到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，以可吸收線或倒刺線連續縫合腹膜，拉線時平行腹膜切口往遠端收緊，避免腹膜撕裂。確認沒有出血和腹膜裂孔，放氣并依次拔除戳卡，10 mm戳孔以1個0可吸收線或7號絲線縫合腹膜和腱膜層，以3個0可吸收線或1號絲線縫合皮膚切口。

2 結果

49例患者均成功行TAPP術，無中轉開放手術。疝囊處理方法：采用先分離疝囊的上壁，再從疝囊底始分離疝囊后壁方法31例；采用先保護輸精管和精索血管的疝囊頸部游離，再分離疝囊方法16例；疝囊分離困難2例，采用疝囊上壁縱形切開至疝囊底，再行余疝囊分離；所有患者無殘留或橫斷疝囊。3例直疝患者疝囊口大于3 cm，行偽疝囊拖出縫合固定，術后出現睪丸上移1例。術中發現隱疝6例，均行TAPP術。

手術時間25～128 min，平均(52±28)min；術中出血量5～10 mL；術后8 h恢復飲食；住院時間2～14 d，平均6.1 d。術后皮下氣腫3例，腹壁廣泛淤斑1例，血清腫2例(1例陰囊血腫，1例腹股溝區血清腫)，其中陰囊血腫行穿刺抽液后治愈，腹股溝區血腫3個月后自行吸收；感染0例，術后短期內疼痛2例，1個月后疼痛均緩解。

3 討論

3.1 手術的要點

3.1.1 戳卡的置入

在操作孔的選擇上，有部分人把操作孔放置在臍與恥骨聯合之間，也有人嘗試操作孔均位于健側腹部，這種方式手術者雙臂無需過度外張，扶鏡手的站位空間也更充足，但在分離Retzius間隙時較困難，同時在縫合腹膜和打結時會因為交角太小而不易操作，并且只能行單側疝的手術，所以更多的把操作孔放雙側腹直肌外側緣與臍水平線下2 cm交點處。主操作孔也可置10 mm一次性套管穿刺器，雖然皮膚切口稍大，但在放補片、紗布與針線時可在鏡頭的直視下放入腹腔，一次性套管穿刺器不會發生電傳導，避免意外損傷，且遠端帶有螺紋，可在腹壁較好地固定，無需轉換器械。

3.1.2 腹膜的剝離和縫合

1)腹膜的剝離。保留腹膜前組織的重要性：在腹膜前分離時，過于把腹膜前組織與腹膜分開，在縫合的時候，腹膜易發生撕裂，特別是有張力的情況下。2)腹膜的縫合。腹內氣壓調到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，確認創面無活動性滲血，雙操作手提拉腹膜至上切緣，初步判斷縫合后不會因為張力過大出現腹膜的撕裂，如果張力過大，可向外側弧形切開腹膜減小張力，以可吸收線或倒刺線連續縫合腹膜，拉線時平行腹膜切口往遠端收緊，避免腹膜撕裂?？p合后確認腹膜無撕裂及裂孔，避免疝補片直接與小腸接觸。

3.1.3 疝囊的分離

疝囊的分離是手術操作的一個難點，通常先打開Reiteiz間隙和Bogros間隙，剝離疝囊時要根據疝囊粘連程度進行方法的調整，對于較大的疝囊，可先將疝囊頸部游離，顯露輸精管和精索血管，以避免損傷，再行疝囊體的分離；對于疝囊分離困難的，可以在疝囊上方縱形切開疝囊到疝囊底，再從疝囊底剝離疝囊；對于確實無法完整剝離的，可橫斷疝囊，近端結扎，術畢可腹膜前放置引流管以減少血清腫的發生。本組患者有5例先行疝囊頸部游離，3例行疝囊上方縱行切開，所有患者均完整剝離疝囊，無橫斷疝囊。筆者認為在以下情況疝囊可能較難分離：1)病程時間長，降入陰囊的斜疝，疝內容物反復突出的；2)一些特殊類型疝，如滑動性疝、股疝等；3)復發疝中，上次手術時放置了帶有網塞的補片，網塞進入腹膜前間隙，造成致密粘連。有研究[5]對腹股溝直疝行腹腔鏡修補術時，縫線關閉腹橫筋膜的缺損，并把疝囊底薄弱的腹橫筋膜提出縫合，可以減少術后血清腫的發生。對于直疝疝囊孔大于3 cm以上，可把“偽疝囊”(腹橫筋膜)提起，與疝囊頸周圍的腹橫筋膜和肌纖維縫合關閉腹橫筋膜的缺損，其中有1例患者術后出現同側睪丸上移到外環口處?？赡艿脑蚴菭坷皞勿弈摇睍r，把精索筋膜與“偽疝囊”縫合，致同側睪丸上移。在提拉“偽疝囊”時，助手可輕提拉睪丸，以避免術后睪丸上移。

3.2 疝補片的選擇和放置

材料的大小和材料的種類是術后復發的重要影響因素[6-7]。TAPP手術中補片要鋪在傾斜的腹壁上，要求補片具有一定的支撐，而多絲結構的補片過于柔軟，單絲的補片具有一定的硬度和支撐，補片易于鋪開并不易發生卷曲，并且細菌在單絲補片上更不易附著，減少感染的機會；補片的大小可以根據患者恥骨聯合至髂前上棘在體表投影的距離進行修剪，通常為14 cm×9 cm。補片太小或過大卷曲都容易發生補片的移位。放置補片從下往上輔開，夾住補片下緣，主操作手把卷曲的補片往上翻，使補片與腹橫筋膜緊貼，完整覆蓋肌恥骨孔，無需疝釘及醫用膠固定。