巨指并手血管、腦血管畸形1例并文獻復習

徐玲玲，鄧建榮，唐 雯，韓爾喬

(1.中山大學附屬第一醫院兒科，廣州 510080； 2.韶關市粵北人民醫院兒科，廣東 韶關 512025)

先天性巨指畸形是一種罕見的先天性畸形，主要以手軟組織和骨過度畸形生長為特征，罕有合并血管畸形及異常增生。本文報告1例左手巨指并手血管、腦血管畸形病例，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患兒，男，8歲，因“發現左手示中指畸形8年，術后復發2年”于2018年1月29日收入中山大學附屬第一醫院顯微外科?；純撼錾鷷r即被發現左手示中指畸形，示中指明顯粗于其余手指，尤以中指為甚，左手示中指隨年齡增長快速增大(封四圖1)，生長速度明顯快于其他手指，伴活動受限；6歲時行左手中指、示指巨指畸形軟組織切除矯形騎縫釘內固定術,術后定期復查，至今外形改善仍不理想。入院前幾個月發現左手掌掌心軟組織腫塊，考慮血管瘤(封四圖2)收入院。入院查體：T 36.5 ℃，P 60次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，左手中指及示指畸形，左手掌掌心軟組織腫塊，雙側瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射靈敏，心肺腹無異常。四肢活動自如，肌力肌張力正常，腱反射正常，頸無抵抗，巴氏征(-)，克氏征(-)。入院后查凝血功能、血常規等均無異常。2018年2月1日(入院后第4天)出現發熱、頭痛，但無抽搐，予對癥處理后體溫正常且頭痛減輕。入院第6天患兒于21：00突然呼之不應，呈現淺昏迷，壓眶(+)，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，腦膜刺激征(-)，右側巴氏征陽性,左側巴氏征陰性。入院第12天頭顱影像學檢查示左顳葉大片出血，血腫區見可疑畸形血管影(封四圖3)。入院第20天送手術室全身麻醉下行DSA腦血管造影術+腦動靜脈畸形栓塞術+顱內血腫清除術+術中熒光造影+術中DSA腦血管造影，經椎動脈造影管分別送入雙側頸內動脈、左側頸外動脈和左側椎動脈行正側斜位造影，見左額顳動靜脈畸形，大小為1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，主要由右側大腦中動脈的角回動脈細小分支供血，經側裂靜脈引流，手術過程順利。術后復查頭部CT平掃+三維CT示：1)左顳葉術區積氣、積液、積血，左側額部、顳部、頂部硬膜下積氣積液，鄰近皮下軟組織腫脹局部積氣；2)左側側腦室受壓及中線右移，與術前2018年2月22日檢查對比，較前緩解。手術獲取的左顳葉組織病理見封四圖4。

2 討論

巨指畸形包括指骨或趾骨、肌腱、神經、脈管、皮下脂肪指甲和皮膚等，臨床多發區域為手指正中神經分區，因此就有神經區域性真性巨指的說法[1]。巨指形成的機制尚未充分明確，巨指畸形的發生與先天性遺傳缺陷及眾多基因的突變有密切的關系[2]。目前研究較多的有HOX、EVX2、DLXl、PIK3CA等基因[3]。近期有研究[4]顯示巨指與mosa3ca基因有關；還有研究[5]表明RIN3A和MAPT基因可刺激巨指的神經增長。巨指的生長速度因人而異，生長緩慢的稱之為靜止型巨指，與其他手指是成比例生長，只有一側較正常手指大，即使到成年，也只是影響外觀，功能不受影響，通過把病變的神經切除，輔助軟組織修復，可達到肯定的效果[3]。生長迅速的巨指稱為進展型巨指，剛出生時無明顯表現，學齡前期開始迅速生長，生長速度大大超過正常手指，因為畸形多出現在一側手指，患指常常出現側彎畸形，影響手的外觀及功能，建議早期手術治療[6]。

本例患兒出生時即有巨指，生長迅速，為進展型巨指，6歲予手術矯形治療，但療效欠佳，巨指復發并合并手與腦血管畸形。文獻報道巨指多合并神經纖維瘤，罕見合并多發血管畸形[3,7]，本例復發性巨指合并多發血管畸形實屬罕見。

腦動靜脈畸形多為腦血管發育異常，出現異常盤繞交錯的血管團，是最常見的腦血管畸形中的一種，約占兒童出血性卒中的50%左右[8]；腦動靜脈血管畸形受輕微外力后易突發破裂出血，引起腦內出血，致殘致死率很高，對兒童危害極大。目前其發病機制尚未明確。LAWTON等[9]認為腦動靜脈畸形的發生與先天的基因異常有關,并闡明病灶內動脈和靜脈之間的聯系可能是一種增值性異常毛細血管；還有多個關于腦動靜脈畸形生長、消退[10]或切除后復發[11]的報道，提示動靜脈之間的分流管道可能不是靜止的，而是動態的；一些后天因素如損傷、組織缺氧、感染、炎癥、局部靜脈高壓等可能導致腦動靜脈畸形產生。腦動靜脈畸形一般經顯微外科手術、介入等治療后能治愈。本例患兒經外科介入DSA腦血管造影術+腦動靜脈畸形栓塞術后痊愈。

巨指、腦動靜脈血管畸形均與局部組織生長異常有關。本例患兒巨指同時合并手血管及腦血管畸形，因此需注意是否存在先天性基因缺陷導致的先天性多發畸形的可能。很遺憾家長暫時不同意行相關基因檢測。

查閱相關文獻[12]，發現巨指合并多發血管畸形需同罕見病CLOVES綜合征、Klippel-Trenaunay綜合征、Proteus綜合征相鑒別。1)CLOVES綜合征是一種罕見的過度生長綜合征，臨床表現為先天性脂肪瘤過度生長、血管畸形、表皮痣、骨骼畸形等[13]，但本病例未發現脂肪瘤及表皮痣，不支持CLOVES綜合征診斷。2)Klippel-Trenaunay綜合征又稱為骨肥大靜脈曲張性痣綜合征，是一種復雜少見的先天性肢體發育畸形性疾病，以血管發育畸形為主，其臨床表現為多發性皮膚血管瘤、肢體靜脈曲張、骨及軟組織肥大為特征的三聯征[14]。鑒于其血管畸形多為皮膚血管，伴肢體靜脈曲張，與本病例不符。3)Proteus綜合征，又稱變形綜合征，病因不明，是一種罕見的表現復雜的先天性疾病，以多組織非對稱性、不規則地過度生長、腦回狀結締組織痣、脂肪組織異常和多發性骨肥厚為特征。其診斷標準包括主要標準3條(①病變呈嵌合性分布；②病程呈進展性；③人群中呈散發)和次要標準3大類[A類：腦回狀結締組織痣。B類：①表皮疣(表皮痣/皮脂腺痣)；②不成比例的過度生長。C類：①脂肪瘤/局部脂肪缺失；②毛細血管/靜脈/淋巴管畸形；③肺囊腫；④面部異常表現型]。確診須滿足“主要標準”中的全部3項和“次要標準”中的A類或B類中的2項、或C類中的3項異常[15]。本例患者雖滿足主要標準中的全部3項，但次要標準中只滿足B類中的1項(左手巨指)和C類中的1項(手、腦血管畸形)。本例患兒僅達到Proteus綜合征的大部分診斷標準，暫未能確診。需要后續隨訪本例患兒有無出現Proteus綜合征的其他表現[16-17]以判斷是否達到其診斷標準。Proteus綜合征發病原因未完全明確，多數認為是遺傳基因在發病者的胚胎期發生變異所致[17]，若本例患兒能有基因檢查也可以協助診斷，但家屬暫時未同意行基因檢查。

結合本病例，筆者體會：對于巨指畸形患者，就診時需要注意有無合并多發血管畸形，特別是腦血管畸形，以便早期發現及治療，防止突發腦卒中的發生；需提高對疾病的認識，并能識別相關的鑒別診斷疾病。