老年腦外傷患者延遲行鉆孔外引流術治療的效果及對認知功能的影響

孫永全 解戰兵 孔傳祥 張冬 馬福興

(西寧市第二人民醫院神經外科，青海 西寧 810003)

顱腦外傷是臨床上常見的疾病，具有發病率高、死亡率高、治愈率低等特點，患者常伴有低氧血癥、低血壓、高血糖及重癥感染，進一步加劇疾病的發生、發展〔1〕?；颊甙l病后如果得不到及時有效的治療、干預，將會形成腦血腫，且部分患者會出現運動功能、認知功能障礙，從而影響生活質量〔2〕。開顱手術是老年腦外傷患者常用的手術治療方法，雖然能滿足臨床治療需要，但是手術創傷較大；老年患者年齡較大、免疫力相對較低，難以耐受開顱創傷較大的侵入式操作，再加上患者多伴有基礎疾病，對手術提出了更高的要求〔3〕。研究表明〔4，5〕：延遲行鉆孔外引流術治療老年腦外傷患者效果理想，能在患者病情穩定后行手術治療，有助于提高手術成功率、改善患者認知功能。本研究擬探討延遲行鉆孔外引流術治療老年腦外傷患者的臨床效果及對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月至2017年8月西寧市第二人民醫院神經外科收治的老年腦外傷患者112例，隨機數字法分為對照組和觀察組。對照組56例，男31例，女25例，年齡60～84歲，平均(77.56±3.51)歲，血腫量40～78 ml，平均(58.63±6.71)ml；損傷類型：打擊傷25例，跌落傷12例，車禍傷14例，其他5例；腦外傷部位：硬膜外12例，腦內17例，腦挫裂傷14例，腦干損傷10例，腦挫裂傷并腦內血腫3例。觀察組56例，男29例，女27例，年齡60～82歲，平均(77.61±3.54)歲，血腫量40～81 ml，平均(59.05±6.77)ml；損傷類型：打擊傷23例，跌落傷13例，車禍傷15例，其他5例；腦外傷部位：硬膜外10例，腦內16例，腦挫裂傷15例，腦干損傷12例，腦挫裂傷并腦內血腫3例。本課題得到醫院倫理委員會同意，患者及家屬對手術方案具備知情權。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)符合腦外傷臨床診斷標準，經過MRI、CT檢查最終得到確診〔6〕；(2)為外傷所致，且患者經過保守治療無效；(3)血腫量超過40 ml，顱內壓不斷升高。

排除標準：(1)生命體征不穩定且患者伴有腹部外傷；(2)開放性腦損傷且伴有凝血功能障礙；(3)難以遵循醫囑完成相關檢查、手術治療者。

1.3方法 均給予常規對癥支持治療，止血、脫水、抗炎治療，減輕腦部水腫、改善腦部微循環及促進腦細胞蘇醒等。對照組：采用急診開顱手術治療。入院后立即安排患者行急診手術，常規打開顱骨瓣，將腦部血腫完全清除；對于腦部伴有積液者，打通腦室，并且在腦室外進行常規引流。觀察組：采用延遲行鉆孔外引流術治療。入院后加強常規對癥支持治療，連續治療3 d，第4天復查頭顱CT；對于具備手術指征者在全麻下行鉆孔外引流術治療。手術前根據CT掃描結果確定穿刺點，并且對血腫部位進行標記，穿刺點確定后注射利多卡因進行局部麻醉，待麻醉生效后進行常規消毒、鋪巾，采用長為20 mm的穿刺針進行穿刺(穿刺過程中盡可能避開血管、神經及腦部功能區域)；選擇電鉆進行鉆孔，選擇合適的穿刺針抽出血腫，并且注入尿激酶完成血腫的處理；完成腦部外引流手術，引流過程中利用生理鹽水對血腫區域進行沖洗，密切觀察沖洗液的顏色，直到沖洗液變淡。對于持續鉆孔外引流術效果不佳或病情加重者，第一時間進行開顱手術。

1.4觀察指標 (1)圍術期指標。觀察兩組手術時間、出血量、置管及住院時間。(2)神經功能。神經功能缺損程度采用美國國立衛生研究院腦卒中量表評分(NIHSS)(得分越低，治療效果理想)、日常生活能力采用Barthel評分(得分越高，治療效果理想)，肢體運動功能采用Fugl-Meyer評分(得分越高，治療效果理想)對兩組神經功能恢復進行評估〔7,8〕。(3)認知功能。采用事件相關電位儀及眼動測定2組手術前后認知功能，檢查時患者坐在軟椅上，全身肌肉放松，閉目，有關操作嚴格遵循儀器操作說明書完成〔9,10〕。(4)安全性。觀察兩組術后切口感染、再發出血、顱內缺損發生率。

1.5統計學分析 采用SPSS18.0軟件，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、出血量、置管及住院時間均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前、后神經功能量表評分比較 兩組手術前NIHSS、Barthel評分及Fugl-Meyer評分差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術后NIHSS低于對照組(P<0.05)，Barthel評分及Fugl-Meyer評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組治療前、后神經功能量表評分比較(分，

與對照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組手術前后認知功能比較 兩組手術前認知功能水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后電位P300潛伏期低于對照組，波幅高于對照組(均P<0.05)，眼動測定水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥發生率〔4例(7.14%)，其中切口感染、顱內缺損各1例，再發出血2例〕低于對照組〔10例(17.86%)，其中切口感染3例、再發出血3例、顱內缺損4例；χ2=6.937,P<0.05〕。

表3 兩組手術前后認知功能比較

3 討 論

腦外傷是神經外科中常見的危急重癥，其中重度顱腦損傷發生率超過21%，嚴重影響我國居民健康及生活〔11～13〕。同時，顱腦外傷患者發病后如果得不到及時有效的治療將會增加硬腦膜外血腫發生率，從而加劇疾病的發生、發展。開顱手術創傷較大，多數患者為急診手術，不僅會增加手術風險，還會對患者預后產生影響〔14～16〕。近年來，延遲行鉆孔外引流術在老年腦外傷患者中得到應用，且效果理想。本研究結果也顯示，延遲行鉆孔外引流術具有手術創傷小、術后恢復快等特點，能促進患者早期恢復。延遲行鉆孔外引流術要求入院后先對患者進行基礎治療，待患者病情穩定后再行鉆孔外引流術治療，安全性較高，不僅能提高手術成功率，還能降低手術風險，避免病情持續發展，從而能改善患者神經功能〔17，18〕。本研究提示：延遲行鉆孔外引流術能快速改善患者神經及肢體功能，提高手術成功率。延遲行鉆孔外引流術屬于一種微創治療方法，創傷小、可迅速清除血腫，并且手術過程中配合尿激酶進行液化處理，能充分發揮其抑制纖溶酶的功效，快速溶解血腫，并且尿激酶的使用不會對腦組織產生影響，有助于降低再出血發生率，縮短引流管留置時間，降低圍術期出血量，有助于提高患者認知功能，使得患者的治療更具針對性〔19，20〕。但是，老年腦外傷患者采用延遲行鉆孔外引流術治療前應加強CT檢查，了解疾病嚴重程度，對于治療效果不理想者，應立即改為開顱手術治療，避免延誤最佳治療時機。

綜上所述，將延遲行鉆孔外引流術用于老年腦外傷患者效果理想，具有手術創傷小、術后恢復快等特點，有助于改善患者神經功能及認知功能。