單側分化型甲狀腺癌行雙側中央區淋巴結清掃的臨床研究

李 東，嚴衛忠，謝 華，劉怡菁

（上海市安亭醫院外科，上海 201805）

分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，發病率在世界范圍內逐年上升[1-2]。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌病人復發率增高和存活率降低的重要危險因素[3]。甲狀腺切除和徹底合理的淋巴結清掃是公認的治療分化型甲狀腺癌的最佳治療方式[4]。但對于中央區淋巴結清掃的適應癥和范圍仍存在較多爭議，尤其對于單側分化型甲狀腺癌是否需要行雙側中央區淋巴結清掃分歧較多。自2015年以來，我院對部分單側分化型甲狀腺癌患者行雙側中央區淋巴結清掃，結合近年的文獻，探索了該術式的合理性和安全性，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側分化型甲狀腺癌患者80例，男性12例、女性68例，年齡21～82歲（平均48.22歲），均在體檢時或無意中發現甲狀腺結節，病程1周～3年不等。術中行冰凍病理檢查，證實為單側分化型甲狀腺癌，排除雙側甲狀腺癌的患者。入選病例術前B超檢查雙側甲狀腺多發結節28例，一側單發及一側多發結節52例?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?，并簽署知情同意書。

1.2 輔助檢查 ⑴甲狀腺功能檢查：所有患者術前甲狀腺功能指標均正常，血鈣、血磷均正常。⑵B超檢查：雙側多發結節患者，癌灶側結節均發現有散在沙粒樣微小鈣化和（或）垂直位生長。單側結節患者中，32例表現為單發異常生長結節，20例表現為多發異常生長結節，異常結節大小2～45mm不等。術前B超均未發現中央區、頸側區淋巴結腫大。⑶喉鏡檢查：所有患者術前均行喉鏡檢查，以了解聲帶活動情況。術后有聲音嘶啞者行喉鏡檢查聲帶至術后6月。經喉鏡檢查聲帶運動受限或固定不動者為喉返神經損傷。術后個6月聲帶活動不能恢復者為永久性喉返神經損傷，否則為暫時性。⑷術后檢查血鈣和甲狀旁腺素（PTH）：出現手足、面部、口周麻木及抽搐，半年內血鈣、PTH能恢復正常者為暫時性甲狀旁腺功能低下，否則為永久性。

1.3 手術方式及觀察指標 所有患者均行患側腺葉全切，對側如無結節行腺葉近全切除，如對側有結節則行腺葉全切，均加雙側中央區淋巴結清掃。術中全程顯露和保護雙側喉返神經，并切實保護雙側上位甲狀旁腺。分析患者中央區淋巴結轉移情況及術后并發癥發生情況。

2 結果

80例單側甲狀腺乳頭狀癌，其中42例伴橋本甲狀腺炎（42/80，52.5%），微小癌22例（22/80，27.5%）。雙側中央區淋巴結無轉移24例（24/80，30.0%），患側中央區淋巴結轉移32例(32/80，40.0%)，對側中央區淋巴結轉移8例(8/80，10.0%)，雙側中央區淋巴結同時轉移16例(16/80，20.0%)；對側中央區淋巴結總轉移率30.0%（24/80），總淋巴結轉移率70.0%（56/80）。

中央區淋巴結組織中發現甲狀旁腺13例（13/80，16.3%）。術中均注意保護雙側上位甲狀旁腺，其中9例（9/80，11.3%）出現暫時性低鈣血癥，無永久性低鈣血癥發生。所有暫時性低鈣血癥患者均出現口周和四肢指（趾）端麻木，2例出現手足抽搐現象。給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴3～5天后癥狀消失，后繼續給予碳酸鈣D3600mg，每天一次，口服。

所有患者術中均全程顯露并保護頸段喉返神經，無1例術中誤傷，術中未發現喉不返神經。8例（8/80，10.0%）患者術后出現暫時性聲音嘶啞。

所有患者術后均給予左甲狀腺素鈉片行抑制治療。80例患者術后隨訪3年未發現有復發或轉移。

3 討論

越來越多的報道證實，中央區淋巴結是分化型甲狀腺癌最易轉移的部位，因此，清掃該區域的淋巴結有利于腫瘤的根治是臨床共識[5]。對于單側甲狀腺癌行腺葉、峽部切除及至少同側中央區淋巴結清掃，臨床也已經達成共識[6]。但考慮到淋巴結之間存在較多交通支，對于原發病灶對側的中央區淋巴結是否需要同期處理，引起了臨床工作者的關注。

根據張明等[7]的研究，單側甲狀腺癌同側中央區淋巴結轉移率為31.4～40.0%，對側中央區淋巴結轉移率為9.3～21.0%。本組資料顯示，同側中央區淋巴結轉移率40.0%，對側中央區淋巴結轉移率30.0%，與前人的研究結果相似。盡管超聲和增強CT掃描對識別頸側區淋巴結轉移有一定的特異度和敏感度，但對判斷中央區淋巴結是否存在轉移仍有困難。而臨床上甲狀腺癌術后復發的情況多發生在中央區，往往是首次手術淋巴結清掃不徹底，遺漏轉移的淋巴結而造成復發[8-9]。鑒于單側甲狀腺癌存在一定的對側中央區淋巴結轉移率，以及術前、術中很難及時準確地發現中央區淋巴結轉移，同期行雙側中央區淋巴結清掃具有其必要性[10]。

據研究報道，行雙側中央區淋巴結清掃不可避免會損傷部分下甲狀旁腺和（或）其血供，會增加術后低鈣血癥的發生率[11]。而實質上，臨床不建議行同期雙側中央區淋巴結清掃的主要顧慮是增加術后并發癥的發生率，尤其是甲狀旁腺功能不足引起的低鈣血癥及喉返神經損傷。但潘燁等[12]對7個臨床試驗進行Meta分析后發現，雙側中央區淋巴結清掃后確實存在暫時性低鈣血癥和暫時性聲帶麻痹發生率增加的情況，但永久性低鈣血癥和永久性聲帶麻痹的發生率不會增加，因此認為甲狀腺全切聯合中央區淋巴結清掃術后的神經損傷和甲狀旁腺損傷是暫時的。本研究中，術后病理檢查中央區淋巴結組織中發現甲狀旁腺13例占16.3%、其中9例患者(11.3%)發生暫時性低鈣血癥，術后出現暫時性聲音嘶啞8例，占10.0%，未出現永久性喉返神經損傷并發癥，與潘燁等Meta分析的結果相似。

大多數全甲狀腺切除術中喉返神經保護的難點位于Berry韌帶區，即喉返神經入喉前約2cm處，術者應謹慎小心，正確識別喉返神經以有效降低喉返神經損傷。在顯露喉返神經時應避免過度牽拉，顯露喉返神經后用冷生理鹽水浸濕的紗條覆蓋喉返神經，以減少使用超聲刀時的局部熱輻射損傷[13]。甲狀旁腺形態較小，解剖位置、數量變異多見，尤其下位甲狀旁腺定位困難，因此，在手術操作中可采用精細化被膜解剖技術；上甲狀旁腺相對變異少，主要集中在甲狀軟骨下角區域，相對容易保護，應爭取原位保留。對于已經出現缺血現象或疑已切除的甲狀旁腺組織，經冰凍病理明確后應立即行自體移植術。

總之，本組資料顯示同側中央區淋巴結是分化型甲狀腺癌最易轉移的部位，而對側中央區淋巴結也有一定的轉移率及跳躍轉移的存在。因此，相關外科醫師應熟悉甲狀腺及其周圍的解剖關系，在術中完整暴露喉返神經，辨識甲狀旁腺及其血供，直視下清掃雙側中央區淋巴結。盡管目前國內外指南對預防性雙側中央區淋巴結清掃仍有較大爭議，但術中清掃雙側中央區淋巴結能有效清除潛在的轉移淋巴結，有利于減少術后復發和再次手術；并且，術中清掃雙側中央區淋巴結能明確腫瘤是否存在轉移，及淋巴結轉移的數目、大小，對術后分期有明確的指導意義，也是復發危險度分層中非常重要的參考因素。