喉癌中央區淋巴結轉移：11年喉癌手術病例回顧性分析

復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

喉癌中央區淋巴結轉移：11年喉癌手術病例回顧性分析

張凌 徐寬 嵇慶海 王卓穎 王宇 李端樹 吳毅 朱永學

復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：對于喉癌患者是否常規行頸部中央區淋巴結清掃，目前尚存在爭議。本研究探討喉癌患者中央區和側頸區淋巴結轉移、頸部復發以及疾病預后生存情況。方法：回顧性分析1999—2009年復旦大學附屬腫瘤醫院收治的118例確診為喉癌患者的臨床病理資料。其中34例患者行頸部中央區淋巴結清掃?；仡櫡治瞿[瘤原發灶分級，中央區和側頸區淋巴結轉移臨床資料，以及患者總生存率(overall survival, OS)，無病生存率(diseas-free survival, DFS)和局控率(local control rate, LCR)。結果：在118例喉癌患者中，頸部中央區淋巴結轉移率為11.9%(14/118)，包括在34例中央區淋巴結清掃患者中證實10例，未作淋巴結清掃，在隨訪中發現中央區淋巴結轉移4例。腫瘤聲門下或者梨狀窩侵犯是中央區轉移以及中央區復發的危險因素(P=0.002)。中央區淋巴結轉移與頸部IV區轉移相關(P＜0.001)，側頸區淋巴結包膜外侵犯(P=0.001)和血管侵犯(P=0.015)是中央區淋巴結轉移、中央區復發和頸側區復發的危險因素。中央區淋巴結轉移陽性喉癌患者較陰性患者局控率低(P=0.035)。側頸區淋巴結轉移陽性患者較陰性患者無病生存率(P=0.014)和局控率(P=0.025)低。聲門上喉癌更容易發生頸部Ⅱ區淋巴結轉移(P=0.044)。結論：喉癌患者應注意中央區淋巴結清掃。聲門上喉癌患者應注意頸部Ⅱ區淋巴結清掃。中央區淋巴結轉移陽性患者應注意頸部Ⅳ區淋巴結清掃。

喉癌；手術；頸部淋巴結轉移；中央區淋巴結清掃

喉癌作為頭頸部腫瘤中的重要組成部分［1］，雖然近幾年的治療手段有了一定的提高，但是其5年生存率仍然維持在40%～60%［2-3］。喉癌復發以及頸部淋巴結轉移是影響其生存預后的主要因素［3-4］，所以在喉癌的外科治療中，如何選取合適的手術方式，特別是頸部淋巴結清掃術式，與患者的預后相關。

本研究旨在探討喉癌頸部淋巴結轉移，特別是中央區淋巴結轉移情況，分析喉癌患者總生存率(overall survival,OS)、無病生存率(diseasfree survival,DFS)以及局部控制率(local control rate, LCR)，并且分析中央區淋巴結轉移與這些臨床特點的關系。

1 資料和方法

1.1 入組標準

本研究收集1999—2009年在復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科確診并接受初次手術治療的118例喉部鱗癌患者臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，并經復旦大學附屬腫瘤醫院倫理委員會同意。

1.2 治療方法

所有患者在我院綜合治療團隊(外科、放療科、化療科、病理科、放射診斷科和核醫學科)討論后，根據其分期分級等情況決定其治療方式。大部分T1和T2患者均接受放射治療。2009年前，對于T2～T4的患者常規采取頸部淋巴結清掃。外科醫師根據患者頸部臨床表現以及原發灶情況，決定單側或者雙側頸部淋巴結清掃。根據Robbins規范進行頸部淋巴結清掃手術［5］。

本研究采取中央區淋巴結清掃手術標準。①從影像學(CT、MRI或PET/CT等)發現中央區可疑轉移淋巴結；②在喉鏡，影像學或者手術中發現原發灶聲門下或者梨狀窩侵犯。本研究中，發現33例患者有原發灶聲門下或者梨狀窩侵犯，5例有中央區可疑淋巴結，其中4例有以上2個臨床特點，所以總計34例患者符合中央區淋巴結清掃標準，并進行了中央區淋巴結清掃。

在手術治療之前，患者均獲得了手術風險知情權，內容包括中央區淋巴結清掃帶來的并發癥，如低鈣血癥，喉返神經損傷以及中央區淋巴結清掃術后病理陰性等情況。并在患者同意并簽署知情同意書后，進行手術治療。

在本研究中，中央區淋巴結范圍包括了喉前，氣管前和氣管旁淋巴結。

患者在術后病理診斷中發現具有淋巴結包膜外侵犯或者脈管侵犯等，需要接受術后輔助治療(放療或者化療)。

1.3 OS、DFS和LCR的定義

OS定義為從疾病確診到任何原因死亡的時間段。DFS定義為從疾病確診到局部復發，淋巴結復發，或者任何原因死亡的時間段。LCR定義為頸部在隨訪過程中沒有疾病復發進展的時間段。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學處理。統計分析包括頻率和χ2分析分類變量(χ2檢驗不可用時采用確切概率Fisher檢驗)，使用Kaplan-Meier分析患者預后生存曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本信息

118例喉癌患者中，男性115例(97.5%)，女性3例(2.5%)，年齡33～83歲，平均59.3±8.6歲。聲門上喉癌和聲門喉癌分別為60例(50.8%)，58例(49.2%)，T2期77例(65.3%)，T3期38例(32.2%)，T4期3例(2.5%)。TNM分期分級根據參考文獻(表1)。

118例喉癌患者中，102例接受了全喉切除以及雙側頸部淋巴結清掃術，5例接受了全喉切除以及單側淋巴結清掃術，9例患者接受了半喉切除以及單側頸部淋巴結清掃手術，2例患者接受了半喉切除和雙側頸部淋巴結清掃手術。

原發灶具有聲門下或者梨狀窩侵犯患者的中央區淋巴結轉移率和中央區復發率更高(表2、3)。

表 1 118例喉癌患者基本特征Tab. 1 The general characteristics of 118 patients with laryngeal cancer

表 2 84例非中央區淋巴結清掃病例中央區復發情況以及其危險因素Tab. 2 Subglottic and pyriform sinus invasion and CN recurrence of NCND patients

表 3 118例病例中央區復發和中央區清掃陽性與聲門下梨狀窩侵犯之間的關系Tab. 3 Subglottic and pyriform sinus invasion and recurrence of all patients (118)

大部分患者規律隨訪到2010年12月31日。所有患者至少隨訪12個月，隨訪時間從12個月到144個月不等，中位隨訪時間為42個月。

2.2 頸部淋巴結轉移情況

頸側區總的淋巴結轉移率為49.2% (58/118)，10例發生雙側頸部淋巴結轉移，48例發生單側淋巴結轉移。在術前評估中，發現42例臨床上頸部淋巴結陽性(cN+)，術后病理證實頸部淋巴結轉移58例，其中16例為頸部淋巴結隱匿性轉移。

根據是否接受中央區淋巴結清掃，把118例患者分成兩組。34例患者接受中央區淋巴結清掃，其中10例(29.4%)具有中央區淋巴結轉移，17例(50%)具有側頸淋巴結轉移。但是側頸淋巴結轉移和中央區淋巴結轉移無密切關系(P=1.000，表4)。而84例未行中央區淋巴結清掃的病例中，41例(48.8%)具有側頸淋巴結轉移。

進一步分析喉癌原發灶部位和頸部亞區淋巴結轉移關系發現，聲門上喉癌和頸部Ⅱ區淋巴結轉移具有密切聯系(P=0.044，表5)。

2.3 中央區淋巴結轉移情況

在118例患者中，34例接受了中央區淋巴結清掃，10例(29.4%，10/34)被證實發生了中央區淋巴結轉移，其中T2～T4中央區轉移率分別23.8%(5/21)、45.5%(5/11)和0(0/2)，原發灶分級之間中央區轉移率差異無統計學意義(P=0.252)。但是，在頸部淋巴結轉移分析中，Ⅳ區淋巴結轉移和中央區淋巴結轉移有密切關聯(P＜0.001，表6)。4例患者在隨訪中發現中央區淋巴結復發。

頸側區淋巴結包膜外侵犯(P＜0.001)和脈管侵犯(P=0.005)與中央區淋巴結轉移密切相關(表7)。

2.4 生存率和局部控制率

118例患者在10年的OS、DFS及LCR分別為64.7%、41.1%和45.8%。根據病例中是否有側頸淋巴結轉移情況，其中58例患者有側頸轉移，60例無側頸轉移，二者在10年的DFS和 LCR差異有統計學意義(P＜0.05)，而10年OS差異無統計學意義(P＞0.05，圖1，表8)。

表 4 中央區淋巴結轉移特點Tab. 4 The characteristics of CND

表 5 腫瘤部位和頸側區淋巴結轉移情況(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區)Tab. 5 Tumor site and lateral neck lymph node metastasis(level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ)

表 6 中央區淋巴結轉移和IV區淋巴結轉移Tab. 6 Results of central compartment dissection and lateral neck dissection(level Ⅳ)

表 7 中央區淋巴結清掃病例病理特征Tab. 7 The pathological characteristics of laryngeal cancer patients with CND

圖 1 喉癌病例總生存率，局部控制率，無病生存率Fig. 1 The overall survival, local control and disease free survival in different kinds of treatment for patients in laryngeal cancer.

表 8 側頸區淋巴結相關OS、DFS和LCRTab. 8 The overall survival, disease free survival and local control in patients with LND

在34例接受中央區淋巴結清掃的病例中，10例有中央區淋巴結轉移，24例無中央區淋巴結轉移。兩組患者10年DFS、LCR差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，而10年OS差異無統計學意義(P＞0.05，圖1，表9)。

84例未行中央區淋巴結清掃的病例中，4例病例(T2期2例，T3期為2例)在隨訪中發現中央區淋巴結復發，并且具有側頸部淋巴結包膜外侵犯，而在34例中央區淋巴結清掃的病例中并未發現中央區淋巴結復發?；仡櫡治霭l現頸側區淋巴結包膜外侵犯(P＜0.001)和脈管侵犯(P=0.003)與中央區淋巴結復發有密切聯系。

在118例患者中，38例接受了術后放療，有無接受放療的患者OS(P=0.865)、LCR(P=0.964)差異無統計學意義。而在34例行中央區清掃病例中，11例接受了術后放療，23例未接受術后放療，兩者10年OS(P=0.084)和LCR(P=0.372)差異無統計學意義。

在手術患者中，無患者因為中央區淋巴結清掃出現低鈣血癥以及迷走神經損傷等。然而因為全喉手術，術后喉返神經功能無法得到評價。

表 9 中央區清掃病例OS、DFS和LCRTab. 9 The overall survival, disease free survival and local control in patients with CND

3 討 論

喉癌疾病中，頸部淋巴結的轉移是影響其預后的重要因素［6］，喉癌中央區淋巴結包括喉前淋巴結、氣管旁和氣管前淋巴結［7］轉移率為10%～30%［8］。原發灶為聲門下喉癌的腫瘤更加容易發生中央區淋巴結轉移［9］。有報道顯示，晚期聲門喉癌(T3、T4)中央區淋巴結轉移率為4.7%［10］，并且在一些較早的聲門上和聲門型喉癌仍然有中央區淋巴結轉移［9］，在一些未行中央區清掃的病例中，隨訪發現中央區淋巴結局部復發［9,11］?？紤]到中央區淋巴結清掃可能帶來的手術并發癥，以及相對較低的中央區淋巴結轉移率，喉癌中央區淋巴結清掃存在一定的爭議［3,12-14］，但是一些喉癌患者未行中央區淋巴結清掃，但在隨訪時發生中央區淋巴結的復發，對其預后有著重要影響，因此亟待需要對喉癌各個臨床因素進行分析，制定相對合適的中央區淋巴結清掃規范。

在解剖上，頸部Ⅱ區是聲門上喉癌和聲門癌淋巴結轉移的潛在區域，聲門下喉癌常出現頸部Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ區域淋巴結轉移［15］。而聲門上和聲門癌轉移到中央區鮮有報道，所以聲門上和聲門癌中，中央區不作為常規手術清掃的范圍［8,10］。Yang等［10］發現晚期聲門上喉癌有中央區淋巴結轉移，然而Weber等［9］報道相當數量的T1～T4聲門以及聲門上喉癌有氣管旁淋巴結轉移，所以一些研究者提倡在聲門下喉癌以及晚期的聲門和聲門上喉癌患者中常規行中央區淋巴結清掃［8,15］。而基于本研究數據，中央區淋巴結轉移和喉癌原發灶分級沒有密切聯系，所以不僅是晚期聲門和聲門上喉癌，而是包括T2的聲門上和聲門喉癌都應該注意中央區淋巴結的清掃［16-18］。

喉癌中的淋巴結清掃仍然有很多爭議，最近幾年，大多數外科醫生傾向選擇選擇性頸淋巴結清掃手術方式［4］。在淋巴結清掃過程中，始終遵循著在徹底清除理論淋巴結轉移區域的基礎上，盡量縮小頸部淋巴結清掃范圍，保護非淋巴結結構的功能［14］。文獻報道，合適的選擇性區域淋巴結清掃也仍然可以具有較低的復發率［13］。因此選擇合適的區域淋巴結清掃指針，和進行區域淋巴結清掃顯得非常重要。

本研究對T2Nx、T3Nx、T4Nx喉癌常規行根治性頸部淋巴結清掃手術，而基于這樣的全頸清掃，發現在cN0病例中隱匿性轉移率達到了21.1%，所以單純的選擇性頸部淋巴結清掃容易造成隱匿性轉移而錯過治療時機。更進一步分析發現，聲門上喉癌更加傾向轉移到頸部Ⅱ區，因此在聲門上喉癌的頸部淋巴結清掃中，頸部Ⅱ區應列為常規區域清掃的候選范圍。中央區淋巴結的轉移和頸Ⅳ區淋巴結轉移后聯系密切，本研究認為，中央區淋巴結可能是頸Ⅳ區轉移淋巴結的前哨淋巴結。

以往研究的重點在于側頸區局部區域的選擇性淋巴結清掃［4,14,19］， 隨后有研究報道了喉癌中央區淋巴結清掃及其重要性［7,9-10］，而本機構分析發現喉癌中央區淋巴結具有較高的轉移概率。雖然有報道稱聲門下喉癌容易轉移到中央區淋巴結，而聲門上和聲門癌轉移到中央區淋巴結非常罕見［14,20-21］，但Weber等［9］報道聲門上、聲門和聲門下喉癌總的中央區淋巴結轉移率為17.6%，聲門上和聲門癌的中央區淋巴結轉移率為16.3%。本研究發現在中央區淋巴結清掃的病例中，中央區淋巴結轉移率為29.4%，并且和T分級無顯著相關性。而這些結果都表明，喉癌的中央區淋巴結轉移率相對較高。

在34例行中央區淋巴結清掃的患者中，33例具有聲門下或者梨狀窩侵犯，其中10例存在中央區淋巴結轉移，所以建議在喉癌中具有聲門下或者梨狀窩侵犯的病例行中央區淋巴結清掃。在回顧分析中，4例沒有行中央區淋巴結清掃的患者在隨訪中發現復發，并且這4例患者都具有側頸區淋巴結包膜外侵犯的特點，所以在喉癌患者中，側頸區淋巴結包膜外侵犯，是進行其中央區淋巴結清掃的重要提示。文獻報道喉癌易局部復發［11,22］，并且在復發后再次治療過程中帶來的并發癥會嚴重影響患者的生活質量，因此初次治療尤為重要，結合本院數據分析發現聲門下或者梨狀窩侵犯容易產生中央區轉移，有效的中央區淋巴結清掃可以減少術后中央區淋巴結復發，在喉癌治療中顯得尤為重要。

在側頸淋巴結轉移的分析中，淋巴結包膜外侵犯和脈管侵犯是喉癌預后的獨立危險因素，與文獻報道相符合［23］。Plaat等［17］報道，包膜外侵犯是氣管旁淋巴結轉移的危險因素，在本研究中得到了應證，表明淋巴結包膜外侵犯和脈管侵犯同樣是中央區淋巴結轉移的危險因素，結果提示在喉癌頸部淋巴結清掃過程中，如果發現側頸區淋巴結有包膜外侵犯或者脈管侵犯，則需要注意中央區淋巴結清掃，術后密切隨訪［24］。

在中央區淋巴結清掃過程中，無一例因為中央區淋巴結清掃而帶來低鈣血癥和迷走神經損傷，提示在規范和仔細的手術技巧支持下，可以開展進行中央區淋巴結清掃。

本研究與文獻報道對比發現，相當一部分喉癌會發生中央區淋巴結轉移。中央區淋巴結轉移會影響腫瘤局部復發，并且可以通過側頸區淋巴結包膜外侵犯和脈管侵犯提示存在中央區淋巴結轉移的危險。在中央區淋巴結陽性的同時，頸側區Ⅳ區淋巴結轉移危險性比較大，此時應注意下頸部淋巴結清掃。因此需要多中心臨床病例評估喉癌淋巴結轉移情況，特別是中央區淋巴結轉移情況，以便采取更好的治療手段。

［參 考 文 獻］

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Lymph nodes metastases in central compartment of laryngeal cancer: A 11-year review of surgical treatment cases

ZHANG Ling, XU Kuan, JI Qing-hai,WANG Zhuo-ying, WANG Yu, LI Duan-shu, WU Yi, ZHU Yong-xue (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ZHU Yong-xue E-mail: zhuyongxue@shca.org.cn

Background and purpose: The aim of this study was to determine the necessity of central compartment neck dissection in laryngeal cancer.Study Design: Retrospective study at a tertiary referral medical center. Methods: Patients with laryngeal squamous cell cancer who underwent neck dissection were evaluated, and a retrospective analysis of clinicopathologic factors and follow-up data were performed. Results: One hundred and eighteen patients from 1999 to 2009 were enrolled. There were 11.9% central compartment lymph node metastasis in all patients, including the 10 patients with central compartment lymph node metastasis in 34 patients underwent compartment neck dissection and 4 patients do not underwent compartment neck dissection but had central neck recurrence in the follow up time. Subglottic or pyriform extension were risk factors in central compartment lymph node metastasis and central neck recurrence (P=0.002). Central compartment lymph node metastasis had closed relationship with level Ⅳ metastasis (P＜0.001), extracapsular extension (P=0.001), vascular extension (P=0.015) and poor local control rates (P=0.035) respectively. Patients who were positive for lateral neck lymph node metastasis had poor disease-free survival rate (P=0.014) and poor local control rates (P=0.025), and supraglottic cancer had a trend to metastases to level Ⅱ (P=0.044). Conclusion: Central compartment neck dissection might be considered a potential therapeutic approach for patients with laryngeal cancer.

Laryngeal cancer; Surgery; Neck metastasis; Central compartment; Neck dissection

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.09.010

R739.91

：A

：1007-3639(2013)09-0751-08

2012-12-10

2013-04-06 ）

朱永學 E-mail:zhuyongxue@shca.org.cn