1例小兒肝移植術后膽管瘺介入治療的護理體會

朱丹，劉雪蓮通訊作者，田衛潔，陳文寬

（1.中山大學附屬第三醫院介入手術室，廣東廣州 510630；2.中山大學附屬第三醫院放射科，廣東廣州 510630）

小兒肝移植現已成為臨床治療兒童終末期肝病的一種有效方法[1]，據統計術后存活率接近90%[2]，可用于治療：（1）先天性肝臟及膽道畸形：如膽道閉鎖；（2）先天性代謝性肝?。喝缈挂鹊鞍酌溉狈ΠY、肝豆狀核變性、酪氨酸血癥等；（3）爆發性肝炎所致急性肝功能衰竭；（4）原發性肝臟腫瘤（極少）；（5）其他嬰兒期少見終末期肝病[3]。

小兒肝移植術后常見并發癥有：血管并發癥、膽道并發癥、術后出血、排異反應等[4]，隨著介入學的發展，越來越多的小兒肝移植術后并發癥可以通過介入微創手術來解決。2014年4月-2017年1月中山大學附屬第三醫院介入手術室采用介入手術方式治療了1例9歲小兒肝移植術后膽瘺并發癥的患者，通過積極有效的治療護理措施，取得了良好的臨床效果，現匯報如下。

1 臨床資料

患兒，男，9歲，于2014年4月因“肝豆狀核變性”行“同種異體原位肝移植術（不包括肝中靜脈左半肝供肝活體肝移植）”。術程較順利，手術出血約150 mL，供肝冷缺血4 h，無肝期82 min，術后恢復良好。

2014年7 月因“膽管瘺”在我院介入手術室行“PTCD術”并于2015年4月拔除PTCD管。2016年9月因“反復發熱半月余”再次行“PTCD術”，術中造影示膽管瘺，術后膽汁引流通暢。2016年12月可疑PTCD管較前稍脫出，膽汁引流不暢，伴有低熱，最高37.8oC，無伴咳嗽、咳痰，無胸悶、呼吸不暢，無腹痛、腹脹。遂至我院行“經引流管膽道造影術＋膽道引流管更換術”，術程順利，術畢壓迫止血，加壓包扎。術后引流管引流通暢，訴穿刺口輕度疼痛不適，隨呼吸加重，考慮術后反應，予抑酸、抗感染、補液治療，繼續觀察。

2 術前護理

2.1 心理護理 患兒9歲余，屬于學齡期兒童，有一定的理解能力和自制力，能配合簡單的護理治療，如體格檢查、靜脈穿刺、服藥等，但因理解能力有限，對于手術仍存在恐懼的心理，需要其監護人與醫護人員共同協助安撫患兒情緒。在護理過程中應充滿愛心、耐心，由專人護理，使其熟悉所處的醫療環境，實施獎勵性護理手段以確保護理的有效性，如按時吃藥1周獎勵文具盒1個等。向其父母充分解釋說明患兒病情及手術計劃以取得他們的信任，詳細交代父母需要觀察的病情內容，如飲食、二便情況等，讓其父母多加陪伴，減少患兒恐懼、焦慮的心理。在介入手術室設立兒童畫報宣傳手冊，在患兒等候手術時可以翻閱以緩解其緊張的情緒，也能達到一定的宣教效果。

2.2 術前準備 遵醫囑完善術前各項檢查，如血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、CT或MR檢查[5]；由于患兒術前因膽道感染持續低熱，術前應采取措施積極降溫，如行抗感染治療、使用物理降溫法、加強營養等；肝移植術后的患兒還應加強排斥反應的觀察，排斥反應主要表現為發熱、肝區脹痛、黃疸、膽汁銳減、色淡、肝生化指標異常[6]，需要合理選擇術后免疫抑制方案；術前1天備皮并清洗肚臍，使用抗菌沐浴露沐浴以減少術中感染的機會，若患兒出汗較多可以多準備幾套病號服方便更換，保持皮膚干燥；術前留置針頭并妥善固定，遵醫囑使用術前藥物；局麻手術可交代患兒適量進食，達到平時5分-7分飽即可，不可進食過飽或長時間饑餓，進入手術室前排空大小便。手術室在接到有小兒手術時需提前準備小兒手術用物品如面罩、氣管導管、袖帶、血氧探頭、尿管、約束帶、防護用品、小兒特殊手術耗材及小兒特殊藥品等。

3 術中護理

患兒進入手術間前調好合適患兒手術室的溫度，入室后注意及時保暖，根據患兒體型選擇合適的面罩、血氧探頭和血壓袖帶，連接好心電監護，操作過程中多與患兒互動以減輕他的焦慮恐懼感。使用防護工具遮擋患兒不必要受X線照射的部位如頭部（鉛帽）、甲狀腺（鉛圍脖）、生殖器官（鉛內褲）、下肢（鉛裙）等，使用這些工具的同時應與患兒積極溝通，減少他的不適感，防止皮膚壓瘡，同時也做好自身防護方便隨時查看患兒病情。保證留置針的通暢并根據醫囑使用術前藥物。在手術醫生進行局部麻醉及穿刺膽道時應在患兒身邊安慰并適當制動，手術過程中及時記錄患兒生命體征，密切觀察病情，發現病情變化時及時通知醫生停止手術并處理。術畢用鹽水或酒精擦凈手術區域消毒液，妥善固定引流管并做好管道標識，及時穿好衣褲蓋好被子防止著涼。手術室護士需向患兒及家屬術做好術后宣教如飲食、活動、引流管的護理、對比劑的水化方法等。

4 術后護理

4.1 病情觀察 每日觀察穿刺口有無滲血、滲液、感染、周圍皮膚狀況及生命體征變化，若穿刺口敷料有滲血、滲液應及時更換，穿刺口出現感染或周圍皮膚有皮損時，需要每日用生理鹽水清洗，保持干燥，可外涂紅霉素軟膏保護創面，再使用無菌紗布覆蓋。穿刺口避免摩擦和壓迫，每日詢問患兒舒適度并觀察患兒黃疸消退情況、有無發熱癥狀。囑患兒多喝水，排出體內對比劑，留意對比劑遲發性過敏反應。

4.2 引流管護理 每日觀察引流液顏色、性質、量。術后當天可能出現少量血性引流液，但顏色會逐漸轉至金黃色，若持續引流出大量血性液體應警惕膽道出血的可能，要及時通知醫生處理。當出現膽道感染時患兒會有寒顫、乏力、發熱癥狀，引流液渾濁且量多，此時應積極行抗感染治療。發現引流液的量驟減或沒有時，可能是引流管打折或脫出，查明原因后予對癥處理。引流管位置不得高于穿刺口，以防引流液倒流造成逆行感染。使用引流管安置袋，既美觀，又能避免引流管過長引起的跌倒、脫管。

5 護理體會

PTCD術是處理肝移植患者術后膽管瘺的一種有效解決方法，其優點是創傷小，見效快，安全性高，但是針對小兒實施該手術有許多不可控因素如情緒、飲食、活動等，因此術前需要充分評估患兒狀態，實在難以配合者可在全身麻醉下行此手術。對于介入手術室護理人員來說也需要更完善的術前準備和更多的耐心、愛心，更考驗護士的專業技術水平。本例患兒由于肝移植術后出現膽瘺多次行介入治療，本身對于住院治療存在懼怕心理，其父母也存在較大的心理和經濟壓力，通過醫護人員良好的心理護理、嚴密的病情觀察、精心的治療和護理改善了患兒及家屬的心理狀態，積極配合治療，使患兒的病情得以好轉。