從瘀熱論治銀屑病

劉芳艷，吳 軍，萬 鵬

(成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 610075)

銀屑病(psoriasis)是一種以皮膚紅斑、表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去鱗屑有薄膜現象和點狀出血為特點的常見的慢性復發性皮膚病[1]。瘀熱指在疾病發生發展過程中，血分同時存在瘀與熱兩種病理因素，即血瘀和血熱二者相互膠結，同時影響疾病的發展演變，最終出現特殊的病機特征，而成為疾病某一階段的病機。因熱盛則瘀盛，瘀久又生熱，故瘀熱互結多致疾病遷延難愈，或病情危篤，臨床多見于疑難雜癥及急危重癥。筆者認為，銀屑病發病過程中瘀熱病機始終伴隨，故而病情多變而難愈。

1 瘀熱病機的形成

1.1 血熱的形成

血分之熱亦包含火、熱、溫三者，其來源有內外之別。外感之熱，即六淫火熱之邪，或瘟疫毒邪。機體正氣不足，或邪氣太盛，外熱直入血分，或清除不及侵入血分，而成血熱。內生之熱，多與患者體質有關。陽旺之體，或因邪氣(包括未解之表邪，以及痰濕、水飲、食積、結石或瘀血等)滯留郁久化熱、或五志過極化熱化火，此皆為實火；而素體陰虛，陰不制陽，以致陽氣偏盛，而成陰虛內熱，則多屬虛火[2]。內生之火熱結于血分亦成血熱。

1.2 血瘀的形成

血瘀是指機體內血液運行滯澀或瘀滯不通的狀態[2]，其病理結果就是導致瘀血的產生。血液的正常運行必須同時具備三個條件：一是心氣充沛，二是血液充盈，三是脈道通利，三者缺一不可。凡可造成任何一個或多個環節出現異常的因素，皆可導致血瘀的發生，如久病氣虛，運血無力，血停成瘀；營津虧虛，脈道失養，失于滑利，亦能成瘀；跌打損傷致脈道受損或血出脈外皆成瘀等。

1.3 瘀熱的形成

臨證常血瘀和血熱并見，必須指出的一點是，此瘀熱并非單指機體同時存在瘀和熱，此二者還應當因果相關，或因熱致瘀或因瘀化熱，并且最終瘀熱相互膠結搏結于血分，形成具有新特質的病理因素，這才是本文所述之瘀熱證。

古代醫家對瘀熱互結為病亦有相當認識。張仲景最早提出“瘀熱”一詞，《傷寒論·太陽病篇》云：“太陽病六、七日是，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也?！盵3]且由此可知，表證不解，循經入里，瘀與熱搏結于血分，而致瘀熱證，其證屬里。巢元方在《諸病源候論》中云：“諸陽受邪熱，初在表，應發汗而不發，致使熱毒深結五臟，內生寮積?！盵4]明確指出外感邪熱不解，深入五臟，致瘀熱搏結。孫思邈在《備急千金要方》中指出：“傷寒及溫病應發汗而不發之，內有蓄血者及鼻衄，吐血不盡，內余瘀血?！盵5]認為外感之邪熱失于發散，向內侵及營血，熱與血結而成蓄血、寮血。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，奠定了濕熱致瘀的理論基礎。吳又可在《溫疫論·蓄血》中云：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血”“熱不更泄，搏血為瘀……熱不干血分，不致血?！盵6]第一次明確提出“熱搏血而致瘀”的觀點，而對溫疫病瘀血的形成作出了論述?？v觀于此，歷代醫家對瘀熱證的論述及認識，多集中在先外感生熱而后致瘀，內生之瘀熱則少有提及或闡述，而根據“久病必瘀”的觀點，疾病日久，耗氣傷津，或氣血凝滯，則成瘀，瘀久化熱，瘀熱膠結，而成瘀熱；或陰津虧虛，邪熱生內，邪熱搏于血分，耗傷營陰，血凝為瘀，亦成瘀熱，此皆為內生之瘀熱。

2 瘀熱證候的特點

瘀熱作為復合型病機，其證候同時具有瘀和火熱的特點，如瘀血致病多有疼痛、腫塊、出血、紫紺、肌膚甲錯、舌有瘀斑瘀點或舌下脈絡曲張、脈澀等；火熱為陽邪，易襲陽位，易使心神不得安定，易耗傷津氣，還因損耗氣陰而生風動血，且火邪凝結血分還易致局部瘡癰。

但瘀熱作為一種新的病因，具有瘀與熱單一表現的同時，又有其特殊性。如瘀可隨熱攻竄走散，而熱又可與瘀凝結固著于一處，瘀熱因火熱性陽，燔灼不定；又隨血行，竅絡肌腠無處不至；更因循行脈中，燒灼血脈，煎熬津液，瘀阻脈絡，膠結凝滯。故而瘀熱為病可因火而升騰，因瘀阻滯，深入竅絡，外出肌腠，可亂神志，可損形體，火因瘀而經久難去，瘀因火而生化不絕，最終致病癥變化多端，遷延難愈。

3 銀屑病與瘀熱的相關性

3.1 瘀熱互結是銀屑病的基本病機

銀屑病目前西醫病因尚不完全明確。中醫認為其總由外邪內侵，血熱、血瘀、血虛所致。強調血熱、血瘀、血虛之獨立性[7]。

筆者認為，本病多因機體先天稟賦不足，素體陽盛，又兼之飲食不節、七情內傷、勞倦失度、病后或產后等正氣虧虛，以致外邪乘虛而入，六淫毒邪侵襲人體，發散不及，化火生熱，甚而釀熱成毒，結于血分，燔灼脈道血液，內外因相合，而成瘀熱；或陽亢傷陰，陰虛生內熱，熱搏血分，膠著成瘀熱；又患者稟賦不耐，痰飲、水濕等阻滯氣血，或上述之飲食、情志等因素致氣血虧損，以致血行不暢而瘀，或血液停結成瘀，瘀久化熱，瘀熱相結，亦成瘀熱；瘀熱怫于肌膚，熱傷血絡，瘀阻氣血，肌膚失養，血絡損傷，發為本病。

因此，在該病發病過程中，血熱、血虛、血瘀非單獨存在，瘀熱或輕或重，或瘀熱并重，始終相互膠結，存在于該病的全過程，并且疾病日久或瘀熱過盛而致血虛，外感邪毒常為疾病復發或加重的因素。

3.2 銀屑病瘀熱證候的臨床表現

瘀熱內停故常身熱夜甚，或夜熱早涼，或潮熱等；瘀熱傷及肌膚脈絡，故見點狀出血、皮膚紅斑、斑疹隱隱且皮溫增高；瘀熱煎熬血液，營陰虧虛，化燥生風，肌膚失養則皮膚增厚、起鱗屑、膚癢不止，甲爪失養則甲見點狀凹凸、變形、肥厚、渾濁；瘀熱膠結，礙滯經絡，筋骨不養，則關節腫痛變形；瘀熱合濕熱之邪，化毒釀膿，而見膿點、膿皰；瘀熱擾動心神而見煩躁、失眠；火毒熾盛則全身紅斑遍布，發熱不退；瘀熱為病病證多變，且遷延難愈，又瘀熱停積體內，病因始終不去，故常因感受外邪而觸動，引起急性發作或病情進展。

4 銀屑病的中醫治療

4.1 治療原則——從瘀熱論治應貫穿始終

現今中醫對銀屑病的辨治原則以辨血為主，從血論治[8]，導師因考慮其病程發生發展中，瘀熱始終伴隨，根據《素問·至真要大論》中“熱淫于內，平以咸寒，佐以苦甘”的觀點，再借鑒葉天士對溫病熱入血分提出的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療大法，故選定犀角地黃湯為治療銀屑病的基本方。

4.2 基本方——犀角地黃湯

該方出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，其明確指出犀角地黃湯主治瘀熱互結之證，此后歷來為治療瘀熱相搏證之代表方。

該方由犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮四味藥組成。犀角苦、咸、寒，性升善散，可瀉火解毒、涼血止血，因犀角辛散，故涼血而不致瘀，且可透邪發汗，張景岳《本草正》云：“犀角，性升而善散，故治傷寒熱毒閉表，煩熱昏悶而汗不得解者，磨尖攙入藥中，取汗速如響應?！币嘁蚱渫干⒅?，因此古有以升麻代而用之，從此看可與其余三藥合用形成典型透托之法；且清心火而安心神，根據“諸痛癢瘡皆屬于心”理論，心神安而痛癢皆輕，銀屑病患者多因瘙癢而眠不佳，眠欠則陰陽接續相失，久則陰陽失調，而病情愈重，用此藥清心火安心神，癢痛輕而眠漸佳，而陰陽循環以常，相生相長，病自漸痊愈；故治療銀屑病方中，皆可酌加清心安神助眠之品。生地黃味甘、苦，性寒，可清熱涼血、止血、養陰生津；清血熱，以止因熱而肆意亂行之血，生陰津，而及時補養因熱而損耗或外溢之營血陰津，一清一止一養，顧全熱入血分之血熱、血液妄行、營陰耗傷，以為臣，和君藥犀角相合，專治血分之熱。丹皮歸心、肝、腎經，此三臟皆為血臟，因此丹皮專走血分，其性微寒，味苦、辛，功可清熱涼血、活血化瘀，李時珍在《本草綱目》中云其可“和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱”，味辛而芳香，可走散發汗，亦有涼血而不致瘀的特點，并具散邪外出之效，與犀角配伍可加強其涼血散瘀透邪之功，與生地黃配伍可增強止血生血之效。芍藥有白芍赤芍之分，赤芍味苦，性微寒，歸肝、心經，功善清熱涼血，祛瘀止痛，清瀉肝火；白芍甘、酸、苦，性微寒，歸肝、脾、心經，可養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽；故臨床用藥時可依證選擇，如瘀熱盛當選赤芍涼血祛瘀，陰傷重則用白芍養血斂陰。不論白芍、赤芍皆入心、肝經，可平抑肝火，與犀角、生地、丹皮共用，相火平君火清，火熱漸退，神志安寧，病漸向愈。犀角和丹皮則涼血散瘀又可透邪外出，加之芍藥、生地養血滋陰而不懼透散太過，芍藥、生地涼血、滋陰合以辛散之犀角、丹皮而不致壅滯留瘀。

現多認為此方功效主要有三，即涼血散瘀、透熱散邪、滋陰清熱[9]：①涼血散瘀：“血得溫則行，得寒則凝”。此方涼血而不成瘀，反以辛藥成散瘀之劑，故張璐言“此《千金》不言之秘”。血中之熱除則獨瘀無以為繼，瘀血消散而熱無所附著，血散熱清病證自漸好轉。②透邪散熱：指該方可發汗透散血中伏熱，張景岳在《景岳全書》中云[10]：“人知此湯但能涼血清毒，而不知此湯善于解表散邪，若用之得宜，則必通身大汗，熱邪頓解，何為不可汗耶？”銀屑病患者瘀熱之邪郁結肌腠，鬼門壅閉，邪毒無處外泄，致病愈纏綿，此透散之性有透托之效，透熱外散托毒外出。③滋陰清熱：可清熱邪，又可及時補充瘀熱日久損傷之陰津，兼之以寒涼滋陰之功，平抑素體之陽盛，而使陰平陽秘，內熱無以化生，斷瘀熱發病之根，且陰津足，使氣有載體，并有化生之源，而祛邪外出之力不絕，如柯韻伯論犀角地黃湯稱[11]。此方雖曰清火，而實滋陰之劑，蓋血失則陰虛，陰虛則無氣，故陰不足者，當補之以味，勿得反傷其氣也。若用芩、連、膽草、梔、柏以瀉其氣，則陽之劇者，苦從火化，陽已衰者，氣從苦發，燎原而飛越矣。需強調虛實夾雜尤恐補甚而成實實之過，泄甚而致正氣更傷，此方之滋陰為緩補之效，而又兼之清熱涼血散瘀，滋陰而不留邪，清熱而不傷正，涼血而不成瘀，散瘀而不耗氣，成補托之功，故又言此方一方而消、托、補三法共用，用于因瘀熱而發的銀屑病之治療還可糾正長久之陽熱偏勝之體質，斷絕發病的源頭。

5 結語

綜上所述，在銀屑病的發生發展過程中，瘀熱病機貫穿始終，亦可視患者為瘀熱之體質，因此治療該病，應始終兼顧清熱涼血化瘀。犀角地黃湯一方而具三用，針對銀屑病瘀熱病機，能有效糾正機體長久之陽熱偏勝、瘀血內阻，故可用于銀屑病之治療始終，臨證時應根據瘀熱程度、病程長短以及兼夾證候等而隨證化裁。