風濕性多肌痛中西醫診治體會

黃浦泳，姜宏,2*

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京210029；2.蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000)

風濕性多肌痛(PMR)由BARBER等[1]于1957年首先報道，是一種好發于50歲以上中老年人,與其他診斷明確的風濕性疾病、感染以及腫瘤無關的疼痛性疾病，表現為頸、肩胛帶及骨盆帶肌肉疼痛和僵硬，常伴有CRP增高等全身反應的一組臨床綜合征，其具體病因目前尚未明確，一般認為年齡、環境、職業、遺傳等因素均可能與此病的發生有一定的關聯。流行病學研究顯示，PMR的發生與基因和環境因素相關,也可能存在一定的家族聚集性[2]。大量研究顯示，與免疫調節有關的基因多態性與PMR的發生相關，如細胞間黏附分子1、IL-1R拮抗劑、IL-6基因多態性與疾病風險及嚴重程度相關[3]。祖國醫學并無風濕性多肌痛病名，對應的中醫病名，根據其病情特點，可歸屬于“行痹”“肌痹”范疇?！秲冉洝贰吨T病源候論》等對本病的病因、病位、病證有一定的闡釋：其外因責之于風寒濕,內因不外乎脾胃虛弱、營衛不和。本病外因可為感受風寒濕熱之邪，其內因多為年老臟腑功能虛弱，脾胃虛弱，氣血不足，正氣虛衰，腎氣不足。年老體虛，外邪乘襲，風寒濕熱之邪侵入機體而發為本病。本病初期的表現為邪客肌膚，疼痛明顯，病情多屬虛證；后期陽氣受損，筋脈痿軟，關節肌肉松弛無力，病情多屬實證[4]。近年來大量研究對其發病機制、臨床癥狀、輔助檢查、診斷治療等提出了各種觀點，本研究結合相關文獻及臨床診治經驗，回顧性分析風濕性多肌痛的中西醫診療情況，并附中醫診治病例一則以供同道參考。

1 風濕性多肌痛發病特點

風濕性多肌痛是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點的臨床綜合征，對小劑量激素治療反應敏感。常表現為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬，持續30 min或更長時間，很多病例疼痛持續不少于1個月[5]。根據臨床報道，風濕性多肌痛好發于50歲以上中老年人，女性發病率高于男性，男女患者比例約為1∶2甚至1∶3。據流行病學調查，美國與意大利50歲以上PMR發病率分別為53.7/10萬、20.4/10萬,70歲以上發病率高達112.2/10萬，50歲以下發病少見[6-8]。我國目前尚無相關流行病學調查研究，但隨著中國人口老齡化的發展，本病發病率正逐年上升。

2 風濕性多肌痛臨床表現

風濕性多肌痛以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點，對小劑量激素治療反應敏感。典型臨床表現為頸肌、肩肌、骨盆帶肌肉僵痛，肢體上抬受限，肌痛多呈對稱性分布[8]。主要表現為以下3點：①近端骨關節肌痛與晨僵。PMR以對稱性的近端關節和肌肉疼痛酸痛以及晨僵為特征，以肩關節、頸以及骨盆帶肌肉最為突出，常呈對稱性分布，有時遠端肌群以及關節也可受累。多數患者以肩胛帶疼痛為首發，然后發展到四肢近端、頸、胸、臀等部位。本病肌痛明顯，但無明顯肌壓痛。疼痛及僵硬可突然發病，亦可隱匿起病，持續數周至數月。②關節癥狀。近年來相關研究發現，風濕性多肌痛患者常出現肩、膝、腕關節疼痛。關節病變主要表現為肌腱炎和滑膜炎，滑膜炎主要影響近端關節、脊柱和肢體帶，肩關節最常受累；但關節痛很少超過2個，若關節腫痛超過4個則PMR診斷不能成立，一般無明顯骨質破壞。③全身癥狀。半數以上患者有全身癥狀，如低熱、乏力、倦怠、消瘦、睡眠障礙等[9]，并可能成為首發癥狀；若患者合并巨細胞動脈炎，還可有頭痛、顳動脈怒張、搏動性跳痛等表現[10]；若本病出現誤治、失治，晚期可發展為肌萎縮，嚴重影響日常生活。

3 診斷要點與相關檢查

目前風濕性多肌痛的診斷方法,尚無“金標準”，更多是利用排除性診斷。參考2012年EULAR/ACR公布的歸類標準及2011年中華醫學會風濕病學分會給出的診斷指南，本病臨床具有以下診斷要點：①發病年齡≥50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶肌至少2處疼痛，伴晨僵，持續4周以上；③ESR和/或CRP升高；④RF及CCP陰性；⑤小劑量糖皮質激素治療有效；⑥排除其他類似疾病。

實驗室檢查：血沉和CRP水平顯著升高，血沉通常>50mm/h；生化可示肝功能異常，但肌酶多正常；可能出現正細胞、正色素的貧血以及血小板減低等。

影像學檢查：超聲可顯示受累關節周圍結構的非滑膜炎性炎癥反應；磁共振可觀察到肌肉、關節周圍的黏液囊炎。

其他檢查：肌電圖檢查多無異常發現，肌肉活檢標本組織學無特征性改變。

4 鑒別與診斷

4.1 肌肉勞損

常見部位為腰、頸、腿部的肌肉。多有慢性勞累史或急性損傷史，臨床表現為肌肉無力、勞累、酸痛、局部壓痛、活動范圍受限、勞動能力下降，出現持續性疼痛、酸脹、肌肉硬結、功能障礙等，一般經休息后可緩解，發作持續時間一般<2周。風濕性多肌痛疼痛及僵硬>1個月時間。

4.2 類風濕關節炎

類風濕關節炎多為手足小關節受累，常有對稱性關節腫脹、破壞、畸形，攝片可發現異常，類風濕因子陽性；而風濕性多肌痛多為大關節，以肩胛帶、骨盆帶受累為主，一般無關節腫脹，且以老年人多見。

4.3 多發性肌炎

多發性肌炎是以肌無力、肌痛為主要表現的自身免疫性疾病，表現以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病。結合肌酶、肌電圖和肌活檢特點進行確診，風濕性多肌痛肌電圖、肌活檢一般無異常。

5 風濕性多肌痛的治療

5.1 西醫治療

臨床上緩解風濕性多肌痛，以糖皮質激素為首選用藥[11]。原發PMR可使用潑尼松12.5～25 mg/d作為最小有效糖皮質激素的起始劑量，一般次日或數日內癥狀明顯減輕，2～4周后逐步減少劑量，4～8周內減至口服潑尼松10 mg/d或等效劑量的其他激素，按每月1 mg遞減，維持劑量3～5 mg/d，維持1～2年。另外，還有肌注甲潑尼龍治療，每3周治療1次，每次120 mg，維持3個月；第12周注射100 mg。隨后改為每個月注射1次，每3個月減20 mg，至第48周；隨后，每16周減量20 mg，直至停藥[12]。治療效果不佳者，可聯合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤每周7.5～10 mg肌注或口服，或環磷酰胺50～100 mg/d口服?；颊甙Y狀較輕，可用非甾體類抗炎藥治療；若效果不佳，則應使用激素。非甾體類抗炎藥有較大胃腸道刺激反應，對年齡較大或者有胃、十二指腸潰瘍者，應警惕消化道穿孔、出血，故不作為常規使用，更不能像激素那樣長期使用。如果PMR患者并發有骨關節炎樣疼痛,可短期給予NSAIDs和(或)鎮痛藥。

5.2 中醫治療

臨床上PMR患者以老年人居多，多合并骨質疏松、高血壓、糖尿病等基礎疾病，長期服用激素可能進一步導致其基礎疾病加重，并出現胃腸道反應、向心性肥胖等。故很多患者尋求中醫治療以代替激素。中醫認為本病的病因病機主要是：感受風寒濕熱之邪，邪竄經絡，經脈痹阻不通，不通則痛；臟腑功能虛弱，正氣虛衰，氣血不足，不能榮養肌肉，不榮則痛。病邪久羈，亦可阻滯經脈，成瘀、化熱，熱、瘀是其病程中的病理產物，病位在肌肉、經絡。本病的根本是外邪痹阻經絡而發，故治療當以祛邪通絡為先，病久體虛，又當補益肝腎為主。根據相關文獻報道，結合筆者臨床體會，風濕性多肌痛可辨證為以下5個證型[13-15]：①寒濕痹阻。證見：肌肉僵痛、酸脹麻木，四肢無力，遇冷加重，得溫則舒，伴身重、晨僵，或有關節疼痛，舌質淡，舌苔白膩，或舌有齒痕，脈沉細或濡緩。治宜散寒祛濕，解肌通絡，方選薏苡仁湯加減。②濕熱痹阻。證見：肌肉酸痛，四肢沉重，抬舉無力，身熱不揚，汗出黏滯不爽，伴食欲不振，胸脘痞悶，小便色黃，大便干結，舌質紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡數或滑數。治宜清熱利濕、解肌通絡，方選當歸拈痛湯加減。③脾虛濕阻。證見：肌肉關節酸楚疼痛，或略呈腫脹，肌膚麻木不仁，四肢酸軟、抬舉無力，面色蒼黃或浮腫，食欲不振，脘腹脹滿，大便稀溏，舌質淡胖、邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩。治宜健脾化濕，通絡止痛，方選參苓白術散加減。④肝腎虛痹。證見：肌肉關節煩痛，入夜尤甚，筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟無力，或失眠多夢、五心煩熱，舌紅少苔，脈細數或弦細數。治以培補肝腎，通絡止痛，方選獨活寄生湯加減。⑤氣血虛痹。證見：肌肉關節疼痛酸楚，遇勞加重，形體消瘦，神疲乏力，肌肉麻木，短氣自汗，面色少華，唇甲淡白，舌淡苔薄，脈細弱。治宜益氣養血，和營通絡，方選黃芪桂枝五物湯加減。

6 病案舉隅

患者沈某，男，63歲，2017年9月6日初診?；颊咂剿貜氖麦w力勞動，既往有“痛風”病史。2017年9月2日突然出現腰骶部及雙側大腿肌肉疼痛，起初疼痛不甚，未予以重視，休息后未自行緩解。4天來自覺下肢肌肉疼痛呈進行性加重，影響行走，伴雙肩關節及腰骶部酸痛明顯，遂至我院門診就診，查生化，血尿酸:373.2 mmol/L；血沉：81 mm/h；C反應蛋白:119 mg/L。血常規、類風濕因子、腰骶部CT均未見明顯異常?；颊咴V多年前曾有多枚鐵屑飛濺刺入左上肢及左下肢，至今未取出，聯系影像科后，暫緩行核磁共振檢查?？滔拢弘p下肢、雙肩及腰骶部肌肉疼痛明顯，壓痛(+)，各關節活動可，汗出較甚，食納稍差，夜寐尚安，小便色黃，大便偏干，舌紅，苔膩微黃，脈弦滑。辨證為痹證之濕熱痹阻，蓋因患者飲食不節，脾胃受損，濕熱內生，郁久化熱，濕熱痹阻，病位在脾胃、關節、筋骨，病性屬本虛標實；治療：①尤金8mg qd；②中醫治以清熱利濕、解肌通絡，佐以斂汗，方用當歸拈痛湯加減：當歸20 g、茵陳15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、豬苓15 g、知母10 g、羌活10 g、生白術10 g、蒼術10 g、黃柏10 g、黃芩10 g、升麻10 g、防風10 g、麻黃根10 g、浮小麥10 g、生甘草6 g。服藥10劑后，雙下肢及肩部肌肉疼痛較前明顯減輕。復診時，患者汗出癥狀明顯改善，遇勞遇熱時仍有疼痛，予去麻黃根及浮小麥，加生黃芪20g。繼服10劑，患者癥狀明顯改善。1月后門診復診，復查ESR：18 mm/h，CRP：3.2 mg/L。囑繼以尤金8 mg和4 mg每日交替治療；中藥繼服鞏固療效，門診隨診。

7 治療體會

風濕性多肌痛經合理治療一般可迅速緩解，但亦有可能遷延不愈或反復發作，復發和緩解常交替出現。本病患者多為老年患者，病勢纏綿，需要長期堅持服藥治療才能得以控制。西醫治療此病的藥物不外乎非甾體類抗炎藥物和糖皮質激素兩大類。這兩類藥物在長期應用的情況下，都會產生較為嚴重的副作用。傳統的西醫治療風濕性多肌痛主要采取小劑量糖皮質激素治療，對于合并有其他癥狀的患者再給予相應藥物支持治療；而老年人往往已合并骨質疏松、高血壓、糖尿病等，長期使用激素，有可能進一步加重其基礎疾病，故需要在治療本病時給予中醫藥治療。不過，目前中醫藥治療風濕性多肌痛的臨床文獻較少，辨證分型及治療尚不全面，臨床長期療效尚無明確評價。因此，在以后的工作中，應該從中醫學理論角度出發，進一步提高對風濕性多肌痛的認識，充分發揮中醫辨證論治的優勢，以獲得更好的臨床療效。