氯己定醇和聚維酮碘對PICC留置期間過敏性皮炎及導管相關感染的效果

陶 雍，薛 嵋，毛靜玉，李顏霞，聞 萍，管振方

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）是目前臨床上惡性腫瘤靜脈化療患者常用的一種靜脈輸液通道，但在PICC的留置維護期間可能發生過敏性皮炎和導管相關感染，雖然發生率不高［1-2］，但由于維護總量較大，因此發生的患者數并不在少數。目前，國內的靜脈治療護理技術操作規范使用的皮膚消毒劑宜選用葡萄糖酸氯己定醇、聚維酮碘、碘酊、75%乙醇，美國腫瘤護理學會、美國靜脈輸液護理學會均推薦使用葡萄糖酸氯己定醇，也可使用聚維酮碘等［3-4］。本研究回顧性分析了我院門診2014—2015年PICC置管后維護的惡性腫瘤患者，比較2%葡萄糖酸氯己定醇和0.5%聚維酮碘的過敏性皮炎和導管相關感染的發生情況?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院門診2014年7—9月和2015年7—9月臨床資料完整的門診PICC置管后維護的惡性腫瘤患者，根據PICC維護時采用的消毒劑不同分為氯己定醇組和聚維酮碘組。氯己定醇組：2014年7—9月PICC置管后維護采用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑患者2485例，總維護次數13 751次，其中，男532例，女 1953例；年齡 12～86歲；平均年齡（51.4±11.4）歲；臨床診斷：頭頸部腫瘤 141例，胸部腫瘤1531例，腹盆腔腫瘤702例，其他腫瘤111例；置管位置：左側置管876例，右側置管1609例；導管種類：巴德導管2228例，愛瑯導管256例。聚維酮碘組：2015年7—9月PICC置管后維護采用0.5%聚維酮碘消毒劑患者2750例，總維護次數16 754次，其中，男616例，女2134例；年齡 12～90 歲，平均年齡（51.0 ± 12.1）歲；臨床診斷：頭頸部腫瘤183例，胸部腫瘤1615例，腹盆腔腫瘤807例，其他腫瘤145例；置管位置：左側置管905例，右側置管1845例；導管種類：巴德導管2711例，愛瑯導管39例。

1.2 置管方法 全部患者均為惡性腫瘤患者，在排除置管禁忌證后，由已取得PICC置管資格認證的操作者，選擇4Fr三向瓣膜單腔PICC導管 （美國巴德公司）；4Fr單腔POWER PICC導管（美國巴德公司）；5Fr單腔PICC導管 （美國愛瑯公司），按照首選貴要靜脈，其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈的原則，在嚴格無菌操作下按PICC置管程序進行置管，術后行X線拍片定位，導管尖端位于上腔靜脈或調整后位于上腔靜脈。

1.3 置管后維護方法 PICC導管留置期間由專業護士維護，常規每周1次，當貼膜有松動、卷曲等異常應及時維護。采用2%葡萄糖酸氯己定醇或0.5%聚維酮碘消毒劑進行皮膚消毒。消毒要求：以穿刺點為中心從內至外摩擦消毒；棉球干濕適宜并有一定擦拭力度；消毒范圍應大于可能粘貼范圍（包括穿刺點、周圍皮膚、外露導管及路厄氏接頭），并無消毒空隙；2%葡萄糖酸氯己定醇消毒時間至少30 s，0.5%聚維酮碘消毒時間至少2 min。消毒順序：①0.5%聚維酮碘棉球的消毒：順時針→逆時針→從上至下擦外露導管及路厄氏接頭→換一面擦外露導管及路厄氏接頭→再順時針消毒皮膚導管；②2%葡萄糖酸氯己定醇棉球的消毒：順時針→逆時針；消毒區域充分待干；更換敷料，透明敷料均使用Mepore Film（瑞典墨尼克醫療用品有限公司）；更換輸液接頭；脈沖式沖管；正壓封管。

1.4 評判標準

1.4.1 過敏性皮炎的評判標準 主要表現為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發生瘙癢、皮疹，分為三度：輕度表現為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑 （面積為5 cm×5 cm以下）；中度表現為皮膚瘙癢感明顯，皮膚過敏處出現散在紅斑、丘疹、潮濕（面積為5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒狀皮疹；重度表現為瘙癢難忍，糜爛甚至滲出（面積在10 cm×10 cm以上），抓癢后可使滲液蔓延導致過敏的面積增大，夜間無法入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果［5］。

1.4.2 導管相關感染的評判標準 局部感染：主要表現為穿刺點及其周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛癥狀，嚴重情況下還可能合并有膿性分泌物。導管相關血流感染：帶有血管內導管或者拔除導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外無其他明確的感染源。實驗室微生物檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌［6］。

1.4.3 非計劃拔管的評判標準 患者預定的治療尚未結束，由于各種原因導致導管無法繼續使用而提前拔除，其中也包括因意外過失導致的拔管［7］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，描述性治療采用構成比表示，差別分析采用卡方檢驗進行比較。

2 結果

2.1 兩組患者過敏性皮炎和導管相關感染的發生情況 見表1。

2.2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發生情況 見表2。

2.3 兩組患者不同因素下置管后導管相關感染發生情況 見表3。

3 討論

3.1皮膚消毒劑在PICC留置期間所引發的過敏性皮炎不容忽視 使用皮膚消毒劑是減少PICC留置期間導管相關感染最重要的方法之一，美國腫瘤護理學會、美國靜脈輸液護理學會均推薦在PICC置管與維護時，使用葡萄糖酸氯己定醇進行皮膚消毒［3-4］，然而，隨著葡萄糖酸氯己定醇使用的不斷增加，伴隨其產生的過敏性皮炎逐漸引起國內外相關學者的關注，過敏性皮炎可導致增加導管維護頻次、加重維護負擔、降低患者滿意度、引發其他相關并發癥，甚至非計劃性拔管、過敏性休克，危及生命等［8］。聚維酮碘也是可用于PICC維護的皮膚消毒劑之一，其導管相關感染和過敏性皮炎的發生率較低［3-4,9］。因此，在導管相關感染率均較低的情況下，選擇何種過敏性皮炎發生率較低的皮膚消毒劑就顯得尤為重要。

表1 兩組患者過敏性皮炎和導管相關感染的發生情況

3.2 氯己定醇組和聚維酮碘組過敏性皮炎和導管相關感染的比較 本研究發現，氯己定醇組總的過敏性皮炎發生率高于聚維酮碘組。其中，輕度過敏性皮炎發生率差異有統計學意義，兩組所致的非計劃拔管發生率差異均無統計學意義。李麗香等［10］回顧性分析了2年14 000例PICC患者，發現氯己定醇組過敏性皮炎發生率高于聚維酮碘組（P＜0.05），且輕、中度發生率差異有統計學意義，但未行導管相關感染的比較。氯己定醇組總的導管相關感染發生率低于聚維酮碘組，兩組患者在導管相關血流感染、導管相關感染所致的非計劃拔管發生率差異均無統計學意義。1項4143例患者的Meta分析比較了氯己定醇和聚維酮碘對含PICC在內的7類血管通路裝置置管部位皮膚的消毒效果，結果發現，氯己定醇皮膚消毒較聚維酮碘能明顯降低血流感染的風險［11］。然而，也有數個臨床隨機研究結果發現，氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導管的細菌定植率，然而導管相關感染發生率并無差異［12-13］，或導管相關血流感染無差異［14］。

1項綜述比較了氯己定醇和聚維酮碘對新生兒中心靜脈導管置管部位皮膚的消毒效果，結果發現，氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導管的細菌定植率，導管相關血流感染無差異，同時還發現，氯己定醇組局部皮炎發生率明顯增高［15］。美國腫瘤護理學會不建議將氯己定用于2個月以內的嬰兒［3］。

本研究發現，兩組患者的中、重度過敏性皮炎、非計劃拔管差異無統計學意義，兩組患者的導管相關血流感染差異無統計學意義，導管相關感染差異有統計學意義，然而總感染發生率不高，因此，本研究結果顯示，氯己定醇和聚維酮碘均可用作PICC置管后維護的皮膚消毒劑。

表2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發生情況

表3 兩組患者不同因素下置管后導管相關感染發生情況

3.3 兩組患者在不同年齡情況下PICC患者置管后過敏性皮炎和導管相關感染的比較 本研究中，年齡＞50歲的亞組分析發現，氯己定醇組過敏性皮炎發生率高于聚維酮碘組，而導管相關感染率無差異。關于PICC過敏性皮炎的原因，主要包括①內源性因素：過敏體質；腫瘤患者放化療等導致精神改變、內分泌功能失調，內環境不穩定，從而皮膚敏感性增加；年齡、性別因素等。②外源性因素：皮膚消毒劑；透明貼膜；醫用膠布；PICC材質；季節因素；維護因素等［16］。老年患者氯己定醇組過敏性皮炎發生率高的原因，可能是老年人皮膚較年輕人干燥，干燥的皮膚更容易發生過敏；老年人表皮屏障再生速度慢；再加上老年腫瘤化療患者，免疫力下降更明顯；本研究分析的季節為夏季，夏季氣溫高，汗液分泌增多且積聚于敷貼下等，上述因素導致老年患者皮膚敏感性更高，加上氯已定醇含乙醇，聚維酮碘不含乙醇，乙醇對皮膚有一定的刺激性，因此，老年腫瘤患者PICC患者置管后使用氯己定醇更易發生過敏性皮炎，依據本資料亞組分析結果，推薦年齡＞50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用聚維酮碘。

本研究顯示，年齡12～50歲的亞組分析發現，氯己定醇組導管相關感染發生率低于聚維酮碘組，而過敏性皮炎發生率無差異。原因可能是年輕患者體質較好，受化療等影響免疫力下降相對較少；年輕患者肢體活動多，新陳代謝旺盛，特別在夏季氣溫高出汗多，汗液分泌增多且積聚于敷貼下等，加上氯己定醇較聚維酮碘減少了細菌定植率，和一些文獻報道的導管相關感染和血流感染發生率。因此，年輕腫瘤患者PICC置管后使用聚維酮碘皮膚消毒更易發生導管相關感染，依據本資料亞組分析結果，推薦年齡12～50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用氯己定醇。

4 小結

本回顧性資料結果顯示，2%葡萄糖酸氯己定醇過敏性皮炎發生率高于0.5%聚維酮碘，導管相關感染發生率低于0.5%聚維酮碘，兩者均可用作PICC置管后維護的皮膚消毒劑。本回顧性資料亞組分析結果，推薦年齡＞50歲患者皮膚消毒劑可考慮首選0.5%聚維酮碘，年齡12～50歲可考慮首選2%葡萄糖酸氯己定醇。由于本研究為回顧性資料，還缺乏兩組間過敏體質、放化療治療情況等的資料，需要前瞻性大樣本臨床研究加以進一步證實。合理選擇皮膚消毒劑，可以減少PICC導管相關感染的發生，減少過敏性皮炎的發生，減輕患者的痛苦及經濟負擔，降低維護成本，提高工作效率。