針刀松解術治療膝骨關節炎臨床研究

周靜 楊婷 安陽 曹永芬 曹躍朋 馬武開

摘要：目的 ?探討針刀松解術治療膝骨關節炎（KOA）臨床療效。方法 ?采用隨機數字表法將200例KOA患者分為治療組和對照組各100例。治療組予針刀松解術，每周1次;對照組予美洛昔康片，每日1次，口服。均連續治療2周。評價2組臨床療效、膝骨關節炎嚴重程度指數（ISOA）評分、關節活動度（ROM），觀察不良反應。結果 ?治療組、對照組分別脫落2、1例。治療組總有效率為98.99%（97/98），對照組為92.93%（92/99），治療組明顯優于對照組（P<0.01）。與本組治療前比較，2組疼痛、最大步行距離、生活能力評分及ISOA總分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、日常生活能力評分及ISOA總分明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05）;2組治療后比較，治療組ROM明顯優于對照組（P<0.05）。治療組影像學分級Ⅰ、Ⅱ級患者臨床療效明顯優于Ⅲ級患者（P<0.05）。2組未見明顯不良反應。結論 ?針刀松解術對膝骨關節炎臨床療效顯著，對輕中度患者療效更佳。

關鍵詞：膝骨關節炎;針刀松解術;小針刀;臨床研究

中圖分類號：R274.94 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.007

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Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of acupotomy surgery in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods Totally 200 patients of KOA were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 100 cases in each group. The treatment group was treated with acupotomy surgery， once a week. The control group received meloxicam tablets， once a day， orally. The treatment for both groups lasted for two weeks. The clinical efficacy， knee index of severity for osteoarthritis （ISOA） score and joint range of motion （ROM） of both groups were evaluated. Adverse reactions were observed. Results The treatment group lost two cases and the control group lost one case. The total effective rate was 98.99% （97/98） in the treatment group and 92.93% （92/99） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA total score of both groups were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA score of the treatment group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the ROM of the two groups increased significantly after treatment （P<0.05）; Compared with the control group， the ROM of the treatment group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The clinical efficacy of patients with grade Ⅰ and Ⅱ imaging was significantly better than that of patients with grade Ⅲ （P<0.05）. No obvious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion The treatment of KOA by acupotomy surgery is effective， and has better curative effect for mild and moderate patients.

Keywords： knee osteoarthritis; acupotomy surgery; acupotomy; clinical study

膝骨關節炎（knee osteoporosis，KOA）是膝關節面軟骨發生結構紊亂或退變并伴隨著軟骨剝脫、下骨質增生，累及整個關節組織的常見關節疾病。KOA主要表現為活動后關節疼痛、壓痛、腫脹，因疼痛導致的活動受限，多伴有關節僵硬，隨著病情進展，可出現行走時失去平衡，下蹲、下樓無力，不能持重、活動受限、關節畸形等。KOA主要病理因素為膝關節周圍軟組織起止點的粘連、瘢痕和攣縮，改變了膝關節力線，使關節內部產生了高應力點，造成骨刺生成、關節錯位及關節間隙變窄，目前尚無特效治療方法。針刀既有手術刀對軟組織的切開松解作用，也有類似毫針針刺時產生的針刺效應。針刀松解技術在軟組織高應力點進針松解，解除拉應力和壓應力的不平衡，使膝關節內部的力平衡得到恢復^[1]。本研究觀察針刀松解術治療KOA臨床療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2015年11月-2017年1月本院風濕免疫科門診及住院患者200例。采用隨機數字表法分為治療組和對照組各100例。治療組男性34例，女性66例;年齡60～79歲，平均年齡（61.21±6.27）歲;病程0.3～14年，平均病程（4.03±1.70）年;發病關節122膝，其中單膝關節發病78例，雙膝關節發病22例。對照組男性41例，女性59例;年齡61～78歲，平均年齡（61.97±5.46）歲;病程0.5～13年，平均病程（4.46±2.9）年;發病關節113膝，其中單膝關節發病87例，雙膝關節發病13例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審查批準（GZY2015006）。

1.2 ?診斷標準

參照《骨關節炎診治指南（2007年版）》^[2]制定KOA診斷標準。①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成;③關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵<30 min;⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.3 ?納入標準

①符合上述西醫診斷標準，影像學分級0～Ⅲ級者;②近1個月未接受其他藥物或其他方法治療者;③意識清醒，無嚴重心肝腎疾病，能完成配合治療及檢查者;④同意加入本研究并簽署知情同意書者。

1.4 ?排除標準

①血友病、血小板減少、凝血時間不正常者;②精神病患者，嚴重的神經官能癥或有癔病發作者;③冠心病，心肌梗死，心力衰竭，肝、膽、腎疾病急性發作期者;④針刀施術部位皮膚有炎癥表現，如瘺道、皮膚炎癥、毛囊炎者。

1.5? 治療方法

治療組予針刀松解術。囑患者取屈膝位，充分暴露患膝關節，取膝關節周圍阿是穴，即關節囊、髕內外支持帶、膝內外側副韌帶等有壓痛點處或觸及有硬結或條索狀處作為進針點并進行標記，常規消毒后用5%利多卡因在進針點做表皮麻醉，采用漢章Ⅰ型4號針刀，與皮膚表面垂直進針，刀口線與神經、血管、肌韌帶平行，當針刀刺入皮下有抵觸感時先橫行剝離2～3次，再縱行提插切割2～3次，剝離切割幅度不宜過大，深度可達骨面，以患者有明顯酸脹感或感針下有松動感為宜，松解完成后即可出針，用無菌紗布壓迫針孔止血并覆蓋針孔，每周1次，共治療2次。

對照組予美洛昔康片（揚子江藥業集團有限公司，批號20010207）7.5 mg，每日2次，口服，連續治療2周。

1.6 ?觀察指標

1.6.1? 膝關節功能評價指標

參照《臨床骨科學》^[3]Lequesne膝骨關節炎嚴重程度指數（ISOA）評分，包括疼痛、最大步行距離、日常生活能力。每項0～8分，總分0～24分?？偡?～4為輕度，5～7為中度，8～10為重度，11～13為很嚴重，≥14為極嚴重。

1.6.2? 膝關節活動度

參照《臨床骨科學》^[3]評價膝關節活動度（ROM）^[4]，用普通量角器測量膝關節最大活動范圍。①正常：伸直時為0°，膝部屈伸范圍達150°;②輕度受限：120°≤膝部屈伸范圍<140°;③中度受限：100°≤膝部屈伸范圍<120°;④重度受限：膝部屈伸范圍<100°。

1.6.3? 中醫癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[5]對中醫癥狀進行評分。關節疼痛、關節腫脹、晨僵（或關節僵硬）、關節活動不利按無、輕、中、重分別計0、1、3、6分，關節冷痛、喜暖惡寒，關節酸軟乏力按有、無分別計0、1分。各項得分之和為中醫癥狀積分。

1.6.4? 影像學分級

應用kellgren-Lawrence分級法^[5]進行影像學分級。0級：正常;Ⅰ級：可能有骨贅，關節間隙可疑變窄;Ⅱ級：有明顯骨贅，關節間隙可疑變窄;Ⅲ級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，有硬化性改變;Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.6.5? 安全性指標

檢測患者生命體征、血常規、肝腎功能、心電圖，及時記錄不良反應。

1.7 ?療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[5]制定。①臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關節活動正常，積分減少率≥95%;②顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關節活動不受限，70%≤積分減少率<95%;③有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關節活動輕度受限，30%≤積分減少率<70%;④無效：疼痛、腫脹癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少率<30%。積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.8 ?統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，組間方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用方差分析;計數資料采用非參數卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 ?一般情況

治療組完成98例，其中2例患者出現暈針，經處理后恢復正常，由于未完成治療故未納入統計。對照組完成99例，服用美洛昔康片后出現惡心、胃部不適1例，自動退出治療，故未納入統計。

2.2 ?2組臨床療效比較

治療組總有效率為98.99%（97/98），對照組為92.93%（92/99），治療組總有效率高于對照組（P<0.01），見表1。

2.3? 2組治療前后膝骨關節炎嚴重程度指數評分比較

與本組治療前比較，2組治療后疼痛、最大步行距離、生活能力評分及ISOA總分明顯降低（P<0.05 P<0.01）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、生活能力及總分均低于對照組（P<0.05，P<0.01），見表2。

2.4 ?2組治療前后膝關節活動度比較

與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05），治療組明顯優于對照組（P<0.05），見表3。

2.5? 2組不同影像學分級療效比較

2組影像學Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者臨床療效比較，治療組明顯優于對照組（P<0.05，P<0.01），且治療組Ⅰ、Ⅱ級患者療效更佳（P<0.05），見表4。

2.6? 安全性評價

治療組出現暈針2例，血壓升高2例，對癥處理后緩解，2例暈針患者未進行第二次治療。對照組胃脘部不適4例，心慌1例，經對癥處理后緩解。

3? 討論

KOA發病的主要原因是生物力學不平衡。膝關節解剖結構復雜，作為人體重要的負重關節，當膝關節上部的生物力傳導路線異?；蛳リP節周圍軟組織張力不平衡等引起膝關節畸形時，膝部的負重力線會隨之改變，出現內移或者外移，使膝關節面有效負重面積較前減少，造成單位面積內骨小梁壓力增高，使骨小梁出現骨質破壞，繼而造成軟骨下骨質硬化，軟骨的營養功能降低，軟骨因缺少潤滑液的潤滑和營養變得更易磨損，繼而發生退變。針刀通過細小的刀刃松解和剝離病變軟組織，有效解除肌肉和韌帶的異常應力，從而達到恢復生物力學平衡的目的。有研究表明，針刀可增加關節周圍軟組織剛度，增強關節變形能力，進而恢復關節力學平衡，減緩疾病發展^[5]。臨床許多KOA患者因外傷或慢性勞損導致膝關節軟骨的退變或病理損壞，引起膝關節周圍組織炎性反應，局部滲出和炎性物質產生，周圍軟組織黏連、痙攣，使膝關節周圍神經受到機械性卡壓和炎性損害，最后表現為關節腫脹、疼痛^[6]。針刀松解術通過解除病變組織黏連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織，消除對神經血管的牽拉或壓迫，緩解張力性疼痛;通過剝離因炎性增生而附著于肌腱和滑膜的炎性包塊，打破炎癥的惡性循環，有效緩解或消除局部炎癥。

在炎性反應的作用下，滑膜局部滲出過多和關節內生物力學的改變，引起關節內壓升高，從而導致骨內壓升高，繼而骨內動脈灌注較前減少，導致供養不足后酸性產物堆積，關節軟骨因營養障礙而降解，發生退行性變。針刀的局部切割造成新鮮創面而促使血管重新長入，改善局部微循環，中性粒細胞和單核吞噬細胞大量釋放，能有效清除壞死組織，并釋放促進細胞增殖的多肽因子，為創傷修復提供基礎;針刀可促進軟骨表面形成新生纖維結締組織及大量骨祖細胞，改善軟骨代謝，抑制軟骨細胞凋亡，進而起到減緩骨性關節炎軟骨退行性變的作用^[7-8]。針刀的針刺效應較普通毫針針感更強，刺激量更大，利用其“刀”的特點循經進行縱向疏通和橫向剝離，刺激、疏通經絡的作用迅速而完全，可達到更好的行氣活血、通絡止痛作用，通過調和氣血促進血液加速回流，增強關節的新陳代謝，消除水腫，減輕或消除局部炎性物質的刺激，達到“通則不痛”;同時針刺能刺激膝關節的力學感受器和抑制疼痛感受器，調節神經中樞5-羥色胺和兒茶酚胺類神經遞質的合成和代謝的失衡狀態^[9];同時針刀通過對中樞神經系統的良性調節從而發揮鎮痛作用^[10]。

本研究顯示，針刀松解術明顯減輕KOA患者關節疼痛、改善關節功能和ROM，對影像學分級越輕的患者療效越明顯。

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