熱補針法治療類風濕關節炎臨床療效及對機體氧化應激的影響

張楓帆 袁博 田亮 王一心 喬翔 張婷卓 李興蘭 王金海 田杰祥 杜小正

摘要：目的 ?觀察熱補針法治療類風濕關節炎（RA）風寒濕阻證患者臨床療效及對血漿氧化應激指標的影響。方法 ?采用隨機數字表法將68例患者分為熱補針法組和西藥組各34例。西藥組予依托考昔片、來氟米特片、甲氨蝶呤片，餐后服。熱補針法組在西藥組基礎上行熱補針法，每日1次，連續5 d，療程間休息2 d。2組均治療4周，治療后3個月隨訪。采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，檢測血漿谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平，評價臨床療效。結果 ?熱補針法組治療后及治療后3個月總有效率分別為91.2%（31/34）、88.3%（30/34），西藥組分別為76.5%（22/34）、70.6%（24/34），熱補針法組均優于西藥組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個月VAS評分明顯降低，血漿GSH-Px、SOD水平升高，MDA水平降低（P<0.05）;2組治療后及治療后3個月比較，熱補針法組VAS評分低于西藥組，GSH-Px、SOD、MDA水平改善優于西藥組（P<0.05）。結論 ?熱補針法治療RA風寒濕阻證患者療效顯著，可明顯減輕疼痛癥狀，提高機體抗氧化損傷能力。

關鍵詞：熱補針法;類風濕關節炎;氧化應激

中圖分類號：R274.94 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0026-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.006

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Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of hot needling acupuncture for the treatment of patients of rheumatoid arthritis （RA） with wind-cold dampness syndrome and its effects on expressions of plasma oxidative stress indices. Methods Totally 68 patients with RA were divided into hot needling acupuncture group and Western medicine group according to random number table method， with 34 cases in each group. Western medicine group took etoricoxib tablets， leflunomide tablets and methotrexate tablets， orally taken after meals. Hot needling acupuncture group received hot needling acupuncture on the basis of the Western medicine group， once a day for 5 d， with two days rest between courses. Both groups were treated for 4 weeks and followed up three months after treatment. The degree of pain was evaluated by visual analog scale （VAS）， and plasma GSH-Px， SOD and MDA levels were measured. Clinical efficacy was evaluated. Results The total effective rates after treatment and three months after treatment were 91.2% （31/34） and 88.3% （30/34） in the hot needling acupuncture group， and 76.5% （22/34） and 70.6% （24/34） in the Western medicine group， and hot needling acupuncture group was superior to the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the VAS scores of the two groups were significantly lower after treatment and three months after treatment， and the plasma GSH-Px and SOD levels were higher than those before treatment， and the MDA level decreased （P<0.05）. Comparing after treatment and three months after treatment， the VAS score of the hot needling acupuncture group was lower than that of the Western medicine group， and the GSH-Px， SOD and MDA levels were better than the Western medicine group （P<0.05）. Conclusion Hot needling acupuncture has confirmed efficacy for the treatment of patients of RA with wind-cold dampness syndrome， which can significantly reduce pain symptoms and improve the anti-oxidative ability of RA patients.

?Keywords：hot needling acupuncture; rheumatoid arthritis （RA）; oxidative stress

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種對稱性侵犯小關節為主的系統性免疫性疾病，關節滑膜持續炎癥刺激，引起關節疼痛、軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，并伴有皮膚、血管和內臟器官損害^[1]。我國RA患病率約為0.32%～0.36%，后期常出現關節僵硬和畸形致殘疾，嚴重影響生活質量^[2-3]。研究表明，氧自由基（ROS）在RA病理過程中起著重要作用^[4]。谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）為抗氧化酶，可清除生物體內超氧陰離子等自由基。丙二醛（MDA）是體內受自由基攻擊后發生脂質過氧化的關鍵產物^[5]。研究表明，在RA活動期，SOD、GSH-Px等重要抗氧化物酶的血漿水平均明顯下降，MDA呈上升趨勢^[6]。針灸具有抗氧化應激作用^[7]，筆者在前期研究基礎上，采用熱補針法治療RA，探討其對氧化應激指標水平的干預效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年7月-2018年5月甘肅中醫藥大學附屬醫院風濕骨病科RA患者68例，采用隨機數字表法分為熱補針法組和西藥組各34例。熱補針法組男16例，女18例，年齡41～70歲，平均（56±7）歲;病程9～75個月，平均（30.5±11.1）個月。西藥組男18例，女16例;年齡42～69歲，平均（54±8）歲;病程10～72個月，平均病程（32.3±12.6）個月。2組年齡、性別、病程、類風濕關節炎病情活動度評價表（DAS-28）評分^[8]、視覺模擬評分法（VAS）評分比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經甘肅中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審查批準（2017-3-21）。

1.2? 西醫診斷標準

參照《類風濕關節炎診斷及治療指南》^[3]制定RA診斷標準;關節功能分級標準采用美國風濕病學會（ACR）標準;采用DAS-28判斷病情活動程度，DAS-28參與關節包括肩、肘、腕、掌指關節、近端指間關節、膝關節。DAS-28=0.56×壓痛關節數+0.28×腫脹關節數+0.7×紅細胞沉降率+0.014×VAS。其中，DAS-28≤2.6為緩解，2.6

1.3? 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》^[10]制定風寒濕阻證辨證。主癥：關節疼痛重著，痛有定處，晨僵，屈伸不利;次癥：手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，日輕夜重，關節不可屈伸;舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準;②年齡40～70歲，性別不限;③病程5～80個月;④未使用糖皮質激素或慢作用緩解病情抗風濕藥（DMARDs）治療;⑤DAS-28>2.6分;⑥患者或家屬同意本治療方案，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女;②嚴重呼吸系統、造血系統嚴重原發性疾病及精神病患者;③疑有或已確診的膝關節或附近的腫瘤及具有手術指征者;④膝關節處有皮膚病、皮損嚴重者;⑤伴有其他免疫性系統疾病，如系統性紅斑狼瘡者;⑥依從性差及不耐受者。

1.6? 治療方法

1.6.1? 西藥組

參照《類風濕關節炎診斷及治療指南》^[3]，予依托考昔片（杭州默沙東制藥有限公司，批號N028618，60 mg/片）、來氟米特片（蘇州長征欣凱制藥有限公司，批號20150115，20 mg/片），每次1片，每日1次，餐后服;甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，批號20150326，2.5 mg/片），每次2片，每日1次，每周2次，餐后服。連續4周。

1.6.2? 熱補針法組

取穴：①主穴取合谷、足三里、三陰交、關元、氣海。②局部取肘關節尺澤、曲池、手三里，腕關節陽池、腕骨、陽溪、外關，膝關節陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、犢鼻、膝陽關、梁丘、膝眼，踝關節解溪、昆侖、懸鐘。其中，局部穴位均取雙側，主穴行熱補針法，余穴行平補平瀉法。

熱補針法操作過程^[11]：囑患者仰臥，穴位常規消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼一次性毫針，施以熱補針法。術者左手示指或拇指緊按針穴，右手將針刺入穴內，針刺深度30～40 mm，候其氣至，左手加重壓力，右手拇指向前連續捻按5次;針下沉緊后針尖拉著有感應的部位，連續重插輕提5次;拇指再向前連續捻按5次，反復操作1 min，最后使針下沉緊，留針30 min。每日1次，5 d為1個療程，療程間休息2 d，共4個療程。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 視覺模擬評分

于治療前、治療后及治療后3個月采用VAS評定疼痛程度。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]，觀察夜間臥床休息時、晨僵或起床時、行走時、從坐位到站立時、屈膝下蹲時、上下樓梯時的疼痛程度。采用長10 cm直線評估，長度<1 cm為無痛（0分），1 cm≤長度<4 cm為輕痛（1分），4 cm≤長度<7 cm為中痛（2分），長度≥7 cm重痛（3分）。各項得分之和為VAS評分。

1.7.2? 氧化應激指標

于治療前、治療后及治療后3個月采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，ELISA檢測血漿GSH-Px、SOD、MDA水平。

1.7.3 中醫癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]進行評分。根據癥狀的無、輕、中、重，疼痛及腫脹分別計0、2、4、6分，壓痛、屈伸不利、晨僵及舌象分別計0、1、2、3分;脈滑和緩有力計0分，脈弦滑或脈濡弱計1分。

1.8? 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]制定療效標準。臨床痊愈：中醫癥狀體征消失或基本消失，積分減少率≥95%;顯效：中醫癥狀體征明顯改善，70%≤積分減少率<95%;有效：中醫癥狀體征均好轉，30%≤積分減少率<70%;無效：中醫癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少率<30%。積分較少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組治療不同時點視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個月VAS評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療后及治療后3個月比較，熱補針法組VAS評分低于西藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組治療不同時點氧化應激指標比較

與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個月GSH-Px、SOD水平明顯升高，MDA水平降低，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療后及治療后3個月比較，熱補針法組GSH-Px、SOD、MDA水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組臨床療效比較

熱補針法組總有效率為91.2%（31/34），西藥組為76.5%（26/34），熱補針法組明顯優于西藥組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組隨訪療效比較

熱補針法組總有效率為88.3%（30/34），西藥組為70.6%（24/34），熱補針法組明顯優于西藥組（P<0.05）。見表4。

3? 討論

近年來，RA發生率呈上升趨勢，70%患者存在關節侵蝕性病變，引起關節功能喪失和致殘，影響生活質量^[12]。目前發病機制仍不清楚，生物制劑、自體干細胞移植、T細胞疫苗及間充質干細胞治療的不良反應尚不明確，阻礙了其臨床應用^[13]。因此，尋求積極的治療方法是目前臨床亟需解決的問題。

RA屬中醫學“痹證”范疇，在中醫文獻中有“歷節病”“痛風”“骨槌風”等稱謂。RA屬陽虛寒凝，陽氣虛是RA發病根本^[14]?，F代研究表明，RA患者關節局部存在低氧、缺氧和低血糖狀態，RA患者存在能量代謝障礙^[15]。文獻研究表明，針刺療法是治療RA常用和有效方法^[16]。熱補針法是鄭魁山教授臨床治療RA的經驗結晶，具有補益正氣、溫陽散寒作用。熱補針法的功用與RA風寒濕阻證病因病機特點相吻合。本研究治療風寒濕阻型RA，以主穴加疼痛局部取穴為主，施以熱補針法刺激。足三里、三陰交、關元、氣海等補益要穴共奏祛風化濕散寒、振奮陽氣、補益肝腎的作用，局部關節取穴可起到疏通局部經絡氣血、養血柔筋之效。

有研究認為，氧化應激在RA發生、發展中有重要作用^[4]。課題組前期研究表明，熱補針法可上調RA風寒濕阻證患者血漿中能量代謝相關基因Atp5O、Atp6V1B2的表達^[17];實驗研究表明，熱補針法可調節RA寒證模型家兔尿液、血液、滑膜中能量代謝物含量^[18-22]，提示熱補針法可相對特異性調節RA的能量代謝。研究表明，細胞處于氧化應激狀態時，可致呼吸鏈功能下降，ATP合成障礙^[23]。RA機體內能量代謝發生障礙，我們認為熱補針法能特異性調節氧化應激反應。

GSH-Px可催化過氧化氫，在免受自由基損傷方面有重要作用^[24]。MDA是機體脂質過氧化最終代謝產物，其水平高低可反映脂質過氧化進展狀態，又可間接反映機體細胞受自由基攻擊嚴重程度^[25]。SOD可降低體內過多氧自由基，其活力高低可間接反映機體清除氧自由基能力^[26]。氧化應激可引起氧化產物MDA的增多，而清除氧自由基的GSH-Px、SOD大量減少^[24-26]。因此，抗氧化損傷方案是治療RA的重要策略，利用針灸進行干預已成為治療的新思路。

本研究顯示，2組治療后VAS評分均較治療前明顯下降，且熱補針法組優于西藥組（P<0.05）;與治療前比較，患者血清GSH-Px、SOD水平明顯上升，MDA水平明顯下降，熱補針法組變化較西藥組更為明顯。治療4周后，熱補針法組總有效率為96.7%，優于西藥組的90.0%（P<0.05），提示短期療效熱補針法組優于西藥組。2組治療后3個月隨訪時VAS評分較治療前下降（P<0.05），且熱補針法組明顯優于西藥組（P<0.05）;與治療前比較，熱補針法組患者血清GSH-Px、SOD、MDA水平均有變化，且較西藥組明顯（P<0.05）;治療3月后熱補針法組總有效率為88.3%，優于西藥組的70.6%（P<0.05），提示遠期效果熱補針法組優于西藥組。

綜上所述，熱補針法能提高RA患者機體抗氧化損傷能力，顯著改善疼痛癥狀，明顯改善氧化應激指標，是針灸治療該病的可能機制之一。

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