定期尿激酶封管預防帶絳綸套中心靜脈導管血栓形成的效果

陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學第一附屬醫院血透室，南昌 330006)

帶滌綸套中心靜脈置管廣泛作為維持性血液透析患者的血管通路，為動靜脈內瘺無法建立或失功時提供新的途徑。導管血栓形成、感染、導管周圍纖維蛋白鞘形成等并發癥的發生成為縮短導管使用壽命的主要因素，其中導管血栓形成的發生率高達30%[1]。近年來，定期尿激酶封管用于預防血栓的形成受到越來越多的廣泛關注，但其相關研究較少。本研究通過對比常規肝素封管與常規肝素封管基礎上定期尿激酶封管對于預防血栓形成的作用，探討定期尿激酶封管在帶滌綸套中心靜脈導管血栓預防中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在南昌大學第一附屬醫院以帶絳綸套中心靜脈導管作為血管通路的維持性血液透析患者40例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組20例。觀察組男10例，女10例；平均年齡(65.3±20.5)歲；平均留置導管時間(2.9±1.7)年；原發?。郝阅I小球腎炎10例，高血壓5例，糖尿病腎病4例，血管炎引起腎功能損害1例；置管部位：右側頸內靜脈置管12例，股靜脈置管8例。對照組男12例，女8例；平均年齡(54.2±17.6)歲；平均留置導管時間(3.5±1.2)年；原發?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓3例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例；置管部位：右側頸內靜脈置管10例，股靜脈置管10例。2組患者的年齡、性別、留置導管時間、原發病、置管部位等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者入組前凝血功能相關檢查均在正常范圍內。

1.2 治療方法

所有患者均使用Covidien Lic Palindrome公司提供的Chronic Catheter雙腔導管，費森尤斯4008S透析機，透析器為Polyflux-14L，血流量控制為200～250 mL·min-1，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL·min-1，每次治療4 h，每周血液透析3次。

對照組透析結束后采用常規肝素封管。將12 500 U·支-1肝素鈉(注射用肝素鈉由南京新百藥業有限公司生產)用0.9%氯化鈉稀釋至4 mL，先分別向導管動、靜脈端快速以脈沖方式推注生理鹽水20 mL，再根據導管容積分別向導管動脈端、靜脈端推注混合溶液，迅速夾閉導管，消毒導管口后肝素封帽。

觀察組透析結束后在常規肝素封管的基礎上定期進行尿激酶封管。每次透析結束后與對照組相同，但每2周透析結束后用一次尿激酶(注射用尿激酶由天津生物化學制藥有限公司生產)封管，具體操作方法：將10 萬U·支-1尿激酶溶于4 mL生理鹽水，先分別向導管動、靜脈端快速以脈沖方式推注生理鹽水20 mL，再根據導管容積分別推注混合溶液，立即夾閉導管消毒導管口后肝素封帽。

1.3 觀察指標

比較2組透析血流量、導管通暢度、導管留置時間、更換導管率及封管前后凝血功能指標[包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)]情況，觀察時間為6個月。PT、APTT、TT、Fib由普朗醫療有限公司生產的PUN-2048B血凝分析儀測定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 導管功能情況比較

觀察組透析血流量、導管通暢度以及導管留置時間均較對照組顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組1例因導管破損更換導管，對照組8例更換導管均因導管功能不良更換導管，觀察組更換導管率較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組導管功能情況比較

*P<0.05與對照組相比。

2.2 凝血功能指標比較

2組封管前后凝血功能各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別n時間PT t/sAPTT t/sTT t/sFib ρ/(g·L-1)對照組20封管前12.1±0.922.6±1.610.3±2.52.5±0.4封管后12.2±1.023.5±1.210.4±2.62.4±0.8觀察組20封管前11.3±0.923.2±1.410.6±2.32.4±0.8封管后11.5±1.224.8±1.310.5±2.72.6±0.5

3 討論

目前，全球接受透析的慢性腎臟病患者人數達200多萬，并以每年7%速度增加[2]。良好的血管通路是保證透析治療效果的重要因素。美國國家腎臟病基金會透析質量評估(NKF-DOQI)指出，理想的血管通路標準為：能提供足夠的血流量，能長期保持血流通暢，并發癥少(如感染、狹窄、血栓形成、動脈瘤等)[3]。自體動靜脈內瘺是長期維持性血液透析較好的血管通路方式之一，是患者賴以生存的生命線。受高齡、動脈硬化、肥胖、糖尿病血管病變、反復穿刺靜脈狹窄、患者自身血管問題等因素的影響，部分患者無法行自體動靜脈內瘺或多次內瘺栓塞無法再使用，給患者血液透析帶來了極大影響，故長期留置帶絳綸套中心靜脈導管已逐步成為這些患者的重要血管通路[4]。

中心靜脈導管具有平均使用壽命長(約為18～24個月)、可減少感染機會、不易脫落等優點，在國內外已得到廣泛應用[5]。在美國透析患者中，使用帶絳綸套留置導管的透析患者己高達25%[6]。有研究[7]表明，中心靜脈導管1年的維持率為49%～75%?？梢?，在動靜脈內瘺無法建立或失功時，帶絳綸套中心靜脈導管能夠為維持性血液透析患者提供一種有效的血管通路。然而，血栓形成是縮短帶滌綸套中心靜脈導管壽命的常見原因，發生率高達30%[1]。中心靜脈導管血栓形成包括三種類型：導管腔內血栓形成，部分或完全堵塞導管；導管周圍形成纖維鞘；導管尖端血栓形成[8]。血栓形成后需重新更換導管、取栓及介入治療等方法，其操作復雜、風險大、醫療負擔重、增加患者身心痛苦，故探討如何預防血栓的形成尤其重要。近年來，定期封管對于預防血栓的形成受到越來越多的廣泛關注，找到一種安全有效的封管藥物可對維持性血液透析的進行提供保障。本研究對比常規肝素封管和常規肝素封管基礎上定期尿激酶封管對于預防血栓形成的影響，為臨床提供新的理論依據。

本研究結果顯示，觀察組導管通暢度、透析時血流量明顯優于對照組，提示肝素封管基礎上定期尿激酶封管能有效預防血栓的形成。與任月運等[9]研究一致，定期尿激酶聯合肝素封管應用于帶絳綸套中心靜脈導管，導管栓塞發生率明顯降低，且凝血功能無明顯影響，患者未出現明顯的出血并發癥。其原因可能是尿激酶屬于纖溶酶制劑，使其纖溶酶原轉變為纖溶酶，從而發揮溶栓作用；應用肝素鈉封管，抗凝作用顯著，但導管末端內外存在一定的濃度梯度，從而使得肝素的抗凝作用下降。此外，本研究結果還提示，2組凝血功能指標，封管前、后以及組間比較差異均無統計學意義，提示肝素封管基礎上定期尿激酶封管對于患者凝血功能無明顯影響，不增加出血風險?？傊?，定期尿激酶封管預防帶絳綸套中心靜脈導管血栓形成效果是確切的。

綜上所述，定期尿激酶封管能夠降低帶絳綸套中心靜脈導管血栓形成，且不會增加患者出血的風險。