高危預警機制在降低ICU獲得性肺炎中的應用

曲蓮蓮，孫云平，董 瑞，張雪芬

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430056）

醫院獲得性肺炎（hosPital acquired Pneumonia ， HAP)亦稱醫院內肺炎（Nosocomical Pneumonia ，NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫院（包括老年護理院、康復院） 內發生的肺炎[1]。醫院獲得性肺炎是常見的醫院感染之一，醫院各部門中以ICU的發生率最高，約為普通病房的 3～18 倍[2-7]。據研究報道，HAP不但使患者的住院時間延長11.2～16.42d/例，導致患者住院費用增加7491～48472.17元/例，而且還增加了患者的死亡率，嚴重威脅著患者的生命和健康[8-10]。本研究通過五項感染指標建立高危預警，對于感染的高風險人群，提前懸掛高風險的標識牌及按照多重耐藥菌感染的標準實施消毒隔離措施，來控制ICU院內獲得性肺炎的發生，取得一定的效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月- 2017年6月在我院ICU住院的160名患者。納入標準：①在我院綜合ICU住院時間＞48h；②年齡在18- 80歲；③對本研究知情同意。排除標準：①微生物監測明確存在細菌感染者；②存在免疫內風濕系統及血液系統疾??；③惡性腫瘤；④結核、艾滋、梅毒、氣性壞疽等特殊傳染??；⑤多器官功能衰竭患者及器官移植術后；⑥體溫調節中樞受損。將2016年7月- 12月設為對照組，有82例；2017年1月- 6月為干預組，有78例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病類型等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者在入住ICU后依據ICU護理常規和疾病?？谱o理要求落實護理，治療護理過程中按要求落實手衛生和標準預防。當患者微生物培養結果回報存在多重耐藥或泛耐藥菌后，再根據衛計委頒發的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》管理規范實施消毒隔離措施，具體包括以下10條：①醫生開隔離醫囑；②病歷夾貼藍色隔離標識，患者床頭掛藍色隔離標識；③住單間病房或實施床邊隔離；④床旁備速干手消劑；⑤床旁備黃色醫療廢物袋；⑥床邊備隔離衣；⑦可復用的器械專人專用并及時消毒；⑧該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒3次；⑨外出檢查、轉出通知接診科室；⑩接觸患者及周圍環境時穿隔離衣，接觸后行手衛生。

1.2.2 干預組

1.2.2.1干預組評估標準

依據美國危重病醫學會和美國感染性疾病學會2008年修訂的《成人ICU內新出現發熱的處理指南》中提出體溫＞38.3℃是臨床上啟動感染評估的閾值[11]；陳俊春等研究顯示[12]：誤吸是發生吸入性肺炎的重要因子，減少誤吸可有效減少高齡患者吸入性肺炎的發生；劉衛平等研究[13]顯示：氣管插管機械通氣時間＞5天的患者極易發生呼吸機相關性肺炎；中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中提出膿性痰是診斷肺炎的標準之一[14]；加拿大危重病學會和危重病臨床試驗組制定的《呼吸機相關性肺炎臨床預防指南》指出ICU 住院＞5d 的危重患者總感染率接近40%，甚至可高達50%～60%[15]。 因此，本研究將①體溫＞38.3；②存在誤吸；③人工氣道機械通氣＞5d；④膿性痰；⑤住院天數＞5d，作為ICU獲得性肺炎發生的高危因素，并以此為標準篩選高危人群，對ICU住院患者進行院內獲得性肺炎高危因素評估，以上5條因素滿足3條及以上者，視為可能發生院內獲得性肺炎的高危人群。

1.2.2.2感染高風險警示牌的制作

感染高風險警示牌的制作是根據色彩對人類潛意識中的影響，以及護士臨床常用的導管標識中的顏色劃分，對院內感染高?；颊咭约t色標識進行區分。紅色鮮艷奪目，直截了當，極具警示作用。警示牌為長方形，長30 cm，寬15 cm， 由塑料版材質制成，正反面均有紅底白字警示字樣。

1.2.2.3實施方法及實施過程質量控制

對于干預組的患者，護士按照五項評估依據對患者進行評估，當患者存在五項中的三項或

三項以上時，在患者床頭懸掛感染高風險警示牌并和對照組一樣按《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》規定的10條實施消毒隔離措施，提前執行床旁隔離。評估每班進行一次，并根據評估結果適時調整消毒隔離標準。研究者對參研人員的患者實施的評估及預防措施的落實進行檢查，發現評估不準確或干預實施落實不到位的及時進行干預。

1.2.3 培訓及考核

對ICU全體人員包含醫生、護士、學生、衛生員進行評估標準、分泌物培養標本的留取、感染風險標示牌的使用進行培訓并考核?？己艘源才耘袛?、實際操作及回答問題為主，其中醫生、護士評估判斷的準確率、呼吸道分泌物標本留取的正確率應達到100%；醫生、護士、護生、衛生員的感染高風險警示牌知曉識別率應達100%；對于抽考不合格及研究期間新入科的人員，應再次培訓直至考核合格。

1.2.4 評價指標

①培訓及考核情況：評估判斷準確率、呼吸道分泌物標本留取的正確率、感染高風險警示牌知曉識別率、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實合格率；② ICU獲得性肺炎發生情況；③呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況；④并發癥的發生率：肺部感染、呼吸衰竭、MODS(多器官功能障礙綜合征，MultiPle Organ Dysfunction Syndrome)、應激性潰瘍。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05具有統計學意義，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 培訓及考核情況

通過培訓干預組人員評估判斷準確率、呼吸道分泌物標本留取的正確率、感染高風險警示牌知曉識別率；《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實合格率均已達到預設標準，詳見表2。

表2 《感染高風險人群干預SOP》培訓及考核情況

2.2 iCU獲得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況的比較

干預組ICU獲得性肺炎的發生例數及呼吸道分泌物多重耐藥菌的檢出株數明顯低于對照組，差異有顯著性統計學意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 ICU獲得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況比較

2.3 并發癥的發生率的比較

干預組呼吸衰竭、MODS、應激性潰瘍的發生率明顯低于對照組的發生率，詳見表4。

表4 并發癥的發生率的比較

3 討 論

3.1 高危預警機制的建立，有利于提高醫務人員對院感知信行等方面的認識

醫務人員對醫院感染防控的知識、態度、行為對醫院感染的預防與控制具有重要意義[16]。醫務人員的行為可能直接或間接導致醫院感染的發生，院感相關知識的掌握是形成積極進行院感防控態度的基礎，正確院感防控態度又是采取相關行為的動力。因此，醫務人員掌握醫院感染相關知識，端正醫院感染相關態度，糾正不良行為，對預防與控制醫院感染的發生有著非常重要的積極作用。本研究干預組對ICU有可能接觸到患者的醫生、護士、衛生員、護生進行了院感相關知識的培訓及考核，其中醫生和護士的評估判斷準確率、呼吸道分泌物標本留取的正確率、感染高風險警示牌知曉識別率均為100%，全體人員對《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實率也在90%以上，均已達到預設標準。達到通過加強院感相關知識培訓，提高醫務人員對院感的知信行從而達到降低院內感染發生的效果。

3.2 高危預警機制的建立，有利于降低iCU獲得性肺炎的發生

據2014年的全國醫院感染橫斷面調查報告顯示ICU的院內感染現患率高達26.25%，是院內感染發生率最高的臨床科室。感染源、傳播途徑和易感宿主是感染發生必須具備的3個條件。本研究通過建立高危預警機制，在未明確診斷存在院內感染時，提前篩選出可能存在的感染甚至是多重耐藥菌患者，按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》的10條消毒隔離措施，提前實施消毒隔離措施，切斷致病微生物的傳播途徑，減少因微生物結果未匯報導致的未實施隔離措施引發院內交叉感染發生的可能性。本研中，干預組ICU獲得性肺炎的發生率為14.10%，明顯低于對照組的32.93%；干預組呼吸道分泌物中多重耐藥菌的檢出株數為5株，明顯低于對照組的18株，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 高危預警機制的建立，有利于減少不良事件的發生，保障患者的安全。

建立高危預警機制強化了醫務人員的院感控制的意識，規范了醫務人員操作的消毒隔離標準，降低了患者院內感染的發生率及由此導致的并發癥，改善了患者的臨床結局，減少了不良事件的發生。本研究中的兩組患者在并發癥的發生率方面，干預組呼吸衰竭、MODS、應激性潰瘍的發生率分別為8.97%、2.56%、3.85%，明顯低于對照組的發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 小 結

本研究通過運用五項評估標準篩選出可能存在或已存在ICU獲得性肺炎的患者，建立預警機制早期實施隔離及消毒管控，轉變以往等待微生物結果方給予干預的被動模式為積極主動的提前干預模式，從而做到“早發現、早隔離、早干預”，降低ICU獲得性肺炎的發生率。但是除了獲得性肺炎ICU常見院內感染還有導管相關血流感染、尿管相關尿路感染等，而本研究的五項評估機制僅適用于獲得性肺炎的評估，如何針對ICU住院患者制定一個全面的感染評估機制，有待于今后進一步探討。