肝動脈化療栓塞術聯合射頻消融術治療原發性肝癌

張國順 李盛楠 孟冬梅 方正亞

(華北理工大學附屬醫院消化內科，河北 唐山 063000)

原發性肝癌病死率高，且病情進展迅速，這使得原發性肝癌的治療成為國內外臨床研究的熱點和難點之一〔1,2〕。目前臨床一線的主要治療手段為手術治療，但手術風險高，術后創傷大等弊端促使人類不斷探索原發性肝癌治療的新方法。隨著現代醫學的發展，肝動脈化療栓塞術(TACE)、射頻消融術(RFA)等非手術療法應運而生為原發性肝癌的治療提供了新的思路。但隨著非手術療法的推廣及應用，單一行TACE的短期內反復治療、損傷肝細胞等局限性逐漸顯露出來。近年來許多臨床研究表明TACE聯合RFA治療原發性肝癌可進一步增加臨床療效〔3〕。本研究探討TACE聯合RFA治療原發性肝癌的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2012年4月于華北理工大學附屬醫院確診為原發性肝癌的患者60例，納入標準：①依據肝臟組織病理結果或影像學〔超聲、增強CT、磁共振成像(MRI)或選擇性肝動脈造影〕檢查、實驗室檢查可確診為原發性肝癌；②直徑≤5 cm 單發病灶或直徑≤3 cm 但在3個以內的多發病灶；③無遠處轉移；④肝功能 Child-Pugh 分級為A級或B級；⑤可行TACE和RFA，無禁忌證；⑥卡式功能狀態(KPS)評分>60分；⑦患者不愿接受手術治療。⑧臨床診治及隨訪資料完整〔3～5〕。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②具有嚴重心腦肺腎等重要臟器基礎疾??；③重度精神疾病和智力障礙等不能配合治療及隨訪的患者〔6〕；④原發性肝癌已廣泛轉移；⑤肝功能 Child-Pugh 分級為C級。隨機分為對照組和病例組各30例。病例組男18例，女12例；年齡35～75歲，平均(55.04±20.13)歲；肝功能 Child-Pugh 分級:18例 A 級，12例 B 級；腫瘤直徑 1.5～6.0 cm，平均(3.78±2.25)cm。對照組，男 22 例，女8例；年齡 35～74 歲，平均(54.56±19.49)歲；肝功能 Child-Pugh 分級:20 例 A 級，10例B級；腫瘤直徑 1.6～6.0 cm，平均(3.81±2.21)cm。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本臨床研究事先經華北理工大學附屬醫院醫學倫理相關部門審批認可并在患者或家屬簽署知情同意書后進行。

1.2治療方法 ①對照組接受TACE治療，采用Seldinger技術，通過數字減影血管造影儀的引導〔7〕，行股動脈穿刺置管，然后將導管向肝總動脈引入行血管造影，明確腫瘤位置，大小，主要供血動脈。然后通過微導管選擇性插入腫瘤供血動脈，把化療藥物、超液化碘油乳劑注入腫瘤供血動脈完成化療栓塞。②病例組患者行TACE聯合RFA治療，同對照組，治療后1～2 w內行RFA。治療前，通過復查胸腹部CT，了解碘化油沉積代謝情況、腫瘤大小、位置等信息，進而設計進針方向和角度，確定治療方案。予以患者靜脈麻醉后，在256層CT引導下采用美國RITA 1500X 多極射頻消融儀進行穿刺，其工作頻率為400 kHz，針尖溫度為90～110℃。以穿刺點下方作進針切口，采用多針、多點、多層面重疊及由深入淺的原則進行射頻消融治療，治療范圍超出腫瘤邊界≥1 cm，徹底殺死腫瘤細胞及周圍可能侵及的組織，治療后行針道射頻止血，同時避免肝癌細胞在針道的種植。

1.3觀察指標及療效、安全性測定標準 療效測定分為近期療效、遠期療效。近期療效參考世界衛生組織(WHO)實體瘤療效國際標準與《肝癌綜合治療規范》，通過測量術后4 w復查CT的腫瘤雙徑及觀測病灶碘油情況，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)四種程度，從而計算總有效率。CR：CT觀腫瘤病灶恢復正常并充滿碘油，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小75%以上；PR：CT觀腫瘤病灶有所恢復并碘油填充>80%，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小50%以上；SD：CT觀腫瘤病灶有所改善并碘油不均勻性填充，腫瘤組織壞死與存活并存，瘤體雙徑乘積縮小25%～50%；PD：CT觀病灶無變化與組織存活，無碘油沉積，瘤體雙徑乘積擴大。其中瘤體雙徑為最長縱徑和最大橫徑，即病灶最長徑作為縱徑，垂直于縱徑的最大徑作為橫徑?？傆行? (CR+PR)/總例數×100%〔8〕。遠期療效為治療后第1、2、3、5年患者的生存率。安全性測定標準為術后4 w內患者出現不良反應的發生率。不良反應的發生率=不良反應發生例數/總例數 ×100%，患者術后不良反應主要為發熱、消化道癥狀、肝區疼痛、肝功能異常。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組近療效比較 病例組總有效率(83.33%，CR 16例、PR 9例、SD 3例、PD 2例)顯著高于對照組(56.66%，CR 8例、PR 9例、SD 9例、PD 4例，P<0.05)。

2.2兩組生存率情況比較 兩組第1年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；病例組第2、3、5年生存率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組不良反應發生率的比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組生存率比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組不良反應發生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

TACE、RFA等非手術方式治療原發性肝癌是臨床未來研究發展的方向之一。TACE作為目前最常用的非手術方式是通過栓塞腫瘤供血血管、向供血血管內注入化療藥物從而使得腫瘤細胞壞死、凋亡，但治療過程中常需多次栓塞，易損傷肝細胞，誘發肝衰竭，臨床應用上存在局限性。同時對于患者本身，行TACE延緩腫瘤進程的時效性差，單位時間內需多次手術，花費較高，經濟性差。隨著現代醫學的不斷發展進步，RFA在原發性肝癌中臨床治療中的發揮中越來越重要的作用〔9〕。RFA通過射頻電極在腫瘤細胞周圍產生50～110℃的高溫，直接殺死腫瘤細胞，同時腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續向腫瘤供血和防止腫瘤的轉移，使得控制腫瘤生長時間長，與TACE相比具有單位時間內所需手術次數少，花費低等優勢。多篇文獻〔10～13〕報道顯示，二者聯合具有協同作用能更好治療原發性肝癌，主要表現為①TACE后，碘油在腫瘤內沉積，可以將腫瘤的位置、大小及邊緣等清晰顯示出來，為RFA提供引導，明確范圍。②TACE后，能夠有效阻斷腫瘤的血液供應，使射頻電極產生的熱量不被血液循環抵消，抑制熱沉降效應，增加治療效果；同時，在注入足量的碘油與栓塞劑達至栓塞腫瘤附近的門靜脈，能夠擴大消融范圍，保證治療效果。③肝動脈化療栓塞術后，腫瘤內部的纖維發生分隔，進而使熱量的傳遞效率得到有效加快，增加射頻消融術的效率。④先行TACE治療減少了肝臟腫瘤在行 RFA 時出血的可能性及降低出血風險；⑤射頻消融時的熱效應，能提高腫瘤組織對化療藥物的攝取和對化療藥物的敏感性，因此兩者的聯合可明顯提高腫瘤的完全壞死率，獲得更為確切的臨床療效，減少術后腫瘤的復發，延長患者生存期〔10～12，14〕。

本研究結果說明TACE聯合RFA 治療原發性肝癌與單純TACE比較，可以進一步提高生存率〔13〕。兩組不良反應發生率組間差異無統計學意義，這與既往文獻報道相符〔15〕。