甲狀旁腺鑒定系統在甲狀腺手術中快速鑒定甲狀旁腺的臨床價值

鄒賢，周彬，朱國華，戴軍，王國瑞，施龍順

（1.江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院 甲狀腺外科，江蘇 無錫 214063；2.江蘇省原子醫學研究所，江蘇 無錫 214063）

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術后的常見并發癥，發生率高，臨床處理棘手，預防的關鍵在于術中甲狀旁腺的保護。甲狀旁腺術中保護包括甲狀旁腺識別、精細化被膜操作技術和甲狀旁腺自體移植技術。識別技術是甲狀旁腺術中保護技術的首要環節，本研究旨在探討甲狀旁腺鑒定（parathyroid gland identification，PGI）系統在甲狀腺手術中鑒定甲狀旁腺的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年3月—2018年5月于本院外科進行甲狀腺手術患者251例臨床資料，其中女168例，男83例；平均年齡47歲。術后病理明確甲狀腺癌190例，結節性甲狀腺腫34例，橋本甲狀腺炎伴結節27例。手術方式按照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[1]，行全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴清掃23例，全甲狀腺切除+單側中央區淋巴清掃63例，甲狀腺單側腺葉切除37例，甲狀腺雙葉切除24例，單側甲狀腺切除+峽部切除+同側中央區淋巴清掃104例。本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 PGI系統操作流程及結果解讀

PGI系統組件由25-gague注射器針頭、上樣緩沖液（50 mmol/L Tris-HCl，8 mmol/L NaCl，質量分數0.1% BSA，50 μmol/L DTPA，0.1 ml/L Tween-80，質量分數0.1% NaN3，pH值7.8）、HG-98免疫定量分析儀（上?；娇茖W儀器有限公司）、八通道恒溫孵育器（上?；娇茖W儀器有限公司）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）檢測試劑盒（熒光微球免疫層析法）（無錫市江原實業技貿總公司）。

1.2.1 操作流程用25-gague注射器針頭穿刺可疑的甲狀旁腺組織3次，然后用PGI系統鑒定所穿刺的組織是否為甲狀旁腺。整個檢測過程約7 min（圖1）。

1.2.2 鑒定結果解讀標準根據PGI系統使用說明，檢測結果系統給出無效、陰性、陽性3個檢測結果。無效，多為操作不規范引起，提示檢測結果不可信，需重新檢測；陽性，提示檢測組織經PGI系統鑒定為甲狀旁腺組織；陰性，提示檢測組織經PGI系統鑒定為非甲狀旁腺組織。

圖1 PGI系統操作流程 A：標本采集；B：洗滌；C：提??；D：滴注試紙；E：孵化；F：檢測Figure 1 Operation procedure of PGI system A:Specimen collection;B:Washing;C:Extraction;D:Dripping the sample on test strip;E:Incubation;F:Measurement

1.3 甲狀旁腺保護方法

術中以已經誤切離體的或未離體但需要鑒別的可疑甲狀旁腺組織為檢測目標，用PGI系統進行穿刺檢測，同時切除少許穿刺組織送冷凍病理檢查。冷凍病理檢查明確為甲狀旁腺的組織，已離體的制成懸液，即刻自體移植于胸鎖乳突肌內；對于未離體的，則在術中進行原位保護。

1.4 觀察指標

將PGI系統檢測結果與冷凍病理檢測結果比較，分析PGI系統鑒定甲狀旁腺的的特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率和漏診率。檢測術前、術后第1天血電解質、PTH，觀察術后有無出血、切口感染，有無肢體麻木、抽搐等低鈣癥狀。

1.5 統計學處理

將系統檢測陽性，而病理證實為甲狀旁腺的結果，定義為真陽性（TP）；將系統檢測陽性，而病理證實為非甲狀旁腺的結果，定義為假陽性（FP）；將系統檢測陰性，而病理證實為非甲狀旁腺的結果，定義為真陰性（TN）；將系統檢測陰性，而病理證實為甲狀旁腺組織的結果，定義為假陰性（FN）。采用SPSS 17.0對數據進行統計學分析，使用к檢驗評價PGI系統鑒定甲狀旁腺與病理檢查的一致性，繪制ROC曲線確定PGI系統鑒定甲狀旁腺的特異度、敏感度、準確率、誤診率和漏診率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PGI 系統鑒定結果

本研究中，251例患者共使用PGI系統檢測434份組織，其中有效檢測418份，無效檢測16份，無效檢測率3.7%，有效檢測率96.3%。418例有效檢測中，PGI系統鑒定為甲狀旁腺組織311例，非甲狀旁腺組織組織107例。術中冷凍病理檢查明確甲狀旁腺組織312例，非甲狀旁腺組織106例。兩種檢測方法一致性水平好（к=0.969，P＜0.001）（表1）。

2.2 PGI系統術中鑒別甲狀旁腺的可行性分析

P G I系統識別甲狀旁腺的敏感度99.0%（309/312），特異度98.1%（104/106），陽性預測值99.8%（309/311），陰性預測值97.2%（104/107），誤診率1.9%（2/106），漏診率1.0%（3/312），準確率98.8%（413/418）。ROC曲線分析結果顯示，PGI系統鑒定甲狀旁腺有極高的準確率（AUC=0.986，P＜0.001）（圖2）。

表1 PGI系統鑒定結果與冷凍病理診斷結果比較Table 1 Comparison of the results between PGI system and frozen pathological diagnosis

圖2 PGI系統鑒定甲狀旁腺的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PGI system for parathyroid identi fication

2.3 術后及隨訪情況

本研究中所有患者無1例術后出血或感染，均未出現永久性的甲狀旁腺功能減退及喉返神經麻痹。

3 討 論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術后的主要并發癥，主要表現由低鈣血癥引起的肢體及面部麻木，嚴重的可出支氣管或喉的痙攣。臨床上以暫時性甲狀旁腺功能減退較為多見，永久性甲狀旁腺功能減退發生率較低，但臨床處理困難[2]。預防術后甲狀旁腺功能減退的關鍵在于術中甲狀旁腺的有效保護，而甲狀旁腺的識別是保護甲狀旁腺的首要環節。由于解剖毗鄰的關系，甲狀腺結節、淋巴結、脂肪、胸腺甚至是肌肉等非甲狀旁腺組織均可與甲狀旁腺相混淆，影響術者的判斷。文獻[3-4]報道甲狀腺手術中因未有效識別而誤切甲狀旁腺的幾率達到7%～20%，對于再次手術甲狀旁腺誤切率可高達31%[5]。

對于術中甲狀旁腺的識別，文獻報道常用的主要有以下幾種方案：⑴根據術者的經驗來鑒別。術者通過位置、形態、色澤、包膜的紋理、質地來判斷可疑組織是否是甲狀旁腺，但當甲狀腺炎癥反應較重、甲狀旁腺周圍有較多的甲狀腺結節、中央區淋巴結較多等情況下，甲狀旁腺識別較困難[6-8]。⑵沉浮法。將可疑組織放入生理鹽水中，沉底考慮甲狀旁腺，若漂浮考慮脂肪組織[9]。但如果甲狀旁腺中脂肪含量增加，甲狀旁腺也可能出現漂浮，并且沉于水底也可能是淋巴結[2]。⑶納米炭甲狀旁腺負顯影。由于甲狀腺和甲狀旁腺為不同的淋巴引流，且納米炭顆粒直徑大于毛細血管直徑，所以在甲狀腺內注射納米炭混懸液后，甲狀腺及其引流的淋巴結會黑染，而甲狀旁腺不黑染。但如果注射方法不當，則會污染手術視野，反而影響甲狀旁腺和周圍組織的鑒別[10-12]。⑷亞甲藍甲狀旁腺正顯影。手術開始時快速靜脈滴注含有亞甲藍的溶液，術中甲狀旁腺藍染，而周圍組織不染色。但滴注的亞甲藍不能濃度太高，如果濃度高，則甲狀旁腺及其周圍組織均會藍染，影響術中的判斷，同時可能出現神經毒性[13-14]。⑸γ-探測儀。此探測儀可用于術中病理性甲狀旁腺定位，但此探測儀價格昂貴，且使用此探測儀術前所需要注射的99mTc-MIBI可產生一定的放射性污染，故無法在臨床廣泛推廣[15]。當上述方法仍無法明確是否可疑組織為甲狀旁腺時，最可靠的方法就是術中冷凍病理檢查。但此技術需切除部分甲狀旁腺組織、等待近30 min，并且對冷凍病檢切片制作和病理醫生的技術水平要求較高，文獻[8,16]報道冷凍病理檢查也存在近1%的誤診率。因此，術中冷凍病理檢查尚無法完全滿足臨床的需求。

對于甲狀腺術中甲狀旁腺的保護應遵循“1+X”的原則，即在至少有效保護1枚甲狀旁腺的基礎上，盡可能保護更多的甲狀旁腺，而對于不能原位保留或誤切的甲狀旁腺需進行自體移植以降低術后嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退的發生率[17]。研究[18]表明，對于未離體的甲狀旁腺，快速的識別有利于更好地進行原位保護，減少誤切率；對于已離體的甲狀旁腺，快速的鑒定，能縮短甲狀旁腺組織體外臨時保存的時間，提高移植物的存活率。因此，縮短甲狀旁腺鑒別等待時間，有利于術中甲狀旁腺的保護。

既往研究[19-21]表明，甲狀旁腺穿刺組織液中的PTH濃度（PTH measurement from needle washing，FNA-PTH）遠高于非甲狀旁腺組織，存在著顯著性差異。本研究采用的PGI系統就是采用快速的時間分辨熒光現場快速檢測（timeresolved fluorescence point-of-care testing，TRFPOCT）系統，對FNAB-PTH進行快速檢測，進而來鑒別穿刺組織是否是甲狀旁腺[22-23]。整套系統小巧，操作便利，檢測操作無需離開手術室，耗時約7 min，符合現場快速檢測（point-of-care testing，POCT）的理念[24-25]，標本采集采用的穿刺針為25-gague注射器針頭，對組織的損傷小。嚴澤文等[26]使用后發現，該系統術中鑒別甲狀旁腺的方法，操作簡單、敏感度和特異度高。在本研究中，使用PGI系統共鑒定343份組織，其中有效鑒定的418份組織，對照病理檢查結果，鑒定甲狀旁腺組織的敏感度99%（309/312），特異度98.1%（104/106），陽性預測值99.8%（309/311），陰性預測值97.2%（104/107），誤診率1.9%（2/106），漏診率1.0%（3/312），準確率98.8%（413/418），與嚴澤文等[26]的研究結果相同。16例無效鑒定，主要發生于該系統使用早期，可能與操作者標本采集不規范、移液器使用不正確，以及檢測卡條放入檢測儀的位置錯誤有關。經規范化操作培訓后，無效檢測明顯減少，說明在該系統使用初期規范化操作培訓十分必要。對于無效檢測結果需重新穿刺標本后再行檢測或經病理檢查再次識別。本研究結果表明，PGI系統對于術中甲狀旁腺的鑒別敏感度高、特異度強，完全符合臨床使用的要求，但使用前操作人員需經過規范化培訓，以減少無效檢測的發生率。

綜上所述，PGI系統對于術中甲狀旁腺的鑒別敏感度高，特異度強，對組織損傷小，又由于該系統體積小，操作簡單，檢測時間短，符合POCT理念，能滿足臨床術中鑒別甲狀旁腺的需求，適合臨床推廣。而這種應用快速檢驗方法，即刻檢測受檢器官、組織標本中特定的生化指標，從而確定受檢標本的組織類型和病理性質的診斷方法，被稱之為“生化冷凍切片”（biochemical frozen section），將在以后的臨床實踐中得到更好的運用和發展。