成人肝臟間葉性錯構瘤的超聲表現1例報告并文獻復習

李蘭，謝萍

（中南大學湘雅醫院 超聲影像科，湖南 長沙 410008）

肝臟間葉性錯構瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL），是一種來源于間葉組織的、較為罕見的、肝臟良性占位性病變，發病率在2歲以內兒童較高，成人罕見[1]。其發病率低，相關病例報道數少，生物學行為及發病機制尚不十分明確，細胞遺傳學研究傾向于認為它不是錯構瘤，而是一種真性腫瘤。它的影像學表現多樣，常呈現為肝臟實質內體積較大的多房性的囊性腫塊或者實質性腫塊，或兩者兼具。由于該病變早期常無明顯臨床癥狀，影像學表現多樣，容易被漏診、誤診，肝臟間葉性錯構瘤手術切除后預后良好，然而不完全切除的病灶可能與向未分化胚胎性肉瘤的惡性轉化有關[2]，因此識別該疾病的影像學特征有助于臨床醫生提出正確的診治方案。2018年1月湘雅醫院收治了1例成人以黃疸為首發癥狀的肝臟間葉性錯構瘤患者，經手術切除，預后良好，本文結合相關文獻報告如下。

1 病例報告

患者 女，49歲。因皮膚黃染1個月余，為求進一步診治入院。體檢未見明顯異常。既往身體健康，發現乙型肝炎（小三陽）1周，20年前有畸胎瘤切除手術史。實驗室檢查：甲胎蛋白（AFP）1.58 ng/mL，術前肝功能：總膽紅素 92.7 μmol/L，直接膽紅素53.2 μmol/L，谷丙轉氨酶 156.9 U/L，谷草轉氨酶 152.9 U/L。乙肝五項：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。其它無特殊。腹部彩超：左肝內探及范圍80 mm×50 mm的囊狀液暗區，形態不規則，邊界欠清，內透聲欠佳，可見多條分隔光帶，該液暗區似與膽總管相通（圖1A），彩色多普勒血流成像（CDFI）：囊狀液暗區內未見明顯血流信號（圖1B）。另于左肝內可見擴張的膽管，較寬處內徑8 mm，右肝內可見擴張的膽管，較寬處內徑5 mm，肝內膽管未見明顯結石。膽囊大小59 mm×18 mm，形態正常，內透聲可，內未見明顯結石，囊壁毛糙，膽總管較寬處內徑12 mm，內透聲欠佳，內可見多條分隔光帶。超聲診斷提示：左肝內囊狀液暗區，膽管擴張？囊腫？肝內外膽管擴張。磁共振胰膽管造影（MRCP）提示：肝門區多房囊狀異常信號灶伴左肝內膽管部分囊狀擴張，性質待定，良性病變可能。手術治療術式：膽管病變切除術+肝部分切除術+膽囊切除術+膽管空腸吻合術。術中所見：左肝可見一囊實性腫塊,大小約8 cm×3 cm，肝門膽管內可見囊實性結節灶，膽囊充血、稍腫脹；手術標本見圖1C。術后第9天復查肝功能好轉：總膽紅素 27.8 μmol/L，直接膽紅素15.7 μmol/L，谷丙轉氨酶 85.9 U/L，谷草轉氨酶 66.6U/L。病理結果：（左肝及肝門）間葉性錯構瘤（圖1D）。

圖1 成人肝臟間葉性錯構瘤 A:常規超聲顯示左肝及肝門區囊狀暗區（雙箭頭所指為擴張的膽總管）；B:彩色多普勒顯示囊狀暗區內未見明顯血流信號；C:術中肝臟大體標本；D:病理：（左肝及肝門）間葉性錯構瘤，細胞增生活躍，未見異形細胞；免疫組化：CD34（+），Bcl-2（+），CD99（+），Ki-67（2%～5%），CK-Pan（+），CR（-），MC（-）,S-100（-），CD68（-），HHF35（+）

2 文獻復習并討論

肝臟間葉性錯構瘤在兒童肝臟良性腫瘤中的發病率較高，僅次于血管瘤，有關于肝臟間葉性錯構瘤的詳細描述首見于1956年，由Edmondson[3]報道。研究[4-5]發現MHL在兒童肝臟腫瘤的占比約6%，多呈現為體積較大的囊性腫塊，成人發病率極低。肝臟間葉性錯構瘤的發病機制尚不明確，有學者[6]認為MHL的病因可能為膽管發育畸形，細小膽管囊樣擴張，同時血管內膜纖維化引起局部血液循環障礙，導致病灶內液體潴留。研究分析MHL的發生在細胞遺傳學上可能與染色體19q13.4易位有關，而未分化型胚胎瘤也存在這一染色體的異常，提示MHL和未分化型胚胎瘤存在一定聯系。但近期的研究[2]中發現1例兒童MHL患者腫瘤組織中并未見19q13.4染色體易位，而存在DICER1基因突變（DICER1是一種在miRNAs的表達中起關鍵作用的核糖核酸酶），推測DICER1基因突變會影響microRNA的表達，促進錯構瘤的生長，從而導致MHL的形成，提示MHL可能是DICER1綜合征的一種新的表型。值得注意的是肝臟間葉性錯構瘤通常認為是單發的，然而國外學者[7]觀察2例成人MHL發現，獨立于主要的病灶外，還可見散在的直徑小于1 cm的多發的囊性衛星病灶，且組織學特征與主要病灶一致，這些細小的病灶可能在手術時被遺漏，這或許是MHL在得到完整切除后仍復發的原因。

肝臟間葉性錯構瘤早期一般無明顯癥狀且不合并其它疾病，通常是因為上腹部隆起或捫及腹部無痛性包塊而就診，其它的首發癥狀還有厭食癥、嘔吐和腹痛。既往病例報道中不同的年齡階段可有不同的表現：產前胎兒期可由孕期超聲檢查而發現，且多見于孕晚期；新生兒期患者可出現較為嚴重的腹脹，既往有患兒發生心衰、呼吸窘迫和呼吸衰竭的報道；兒童期還可出現梗阻性黃疸、自發性膿腫，甚至彌散性血管內溶血。成人中MHL相對少見，既往報道的成人MHL的病例中，以女性多見，腹脹或腹痛為首發癥狀較為常見[1]，本例患者以黃疸為首發癥狀而就診，考慮是由于腫瘤體積較大壓迫臨近肝組織，肝內外膽管梗阻擴張引起。既往病例報道中多數患者AFP 水平不高，AFP主要由肝細胞分泌產生，成人及兒童MHL中均多以囊性成分為主，實性成分相對少，而肝細胞成分較多的實性腫瘤病例中AFP水平較高[8-9]。

肝臟間葉錯構瘤由實性（間質）和囊性成分組成。囊腫的大小從數毫米至數厘米均可見。腫塊的體積可能非常大，直徑最大可達到20～30 cm，重量可達3 kg以上。一般不伴有壞死、出血和鈣化。腫塊切面的囊腔內可見含有透明或淡黃色的漿液或黏液物質。囊液成分與血漿相似。囊腫由纖維間隔分隔，內含扭曲的膽管、血管和肝島組織，腫塊表面無包膜。從顯微鏡下看，組織內可見間葉細胞及上皮細胞組織，黏液樣間質包含有上皮內襯的囊腫和非上皮化的囊性間隙，基質由成纖維細胞和膠原蛋白、膽管、血管和淋巴管組成。伴生長因子受體的表達可見于間充質細胞，可能在腫瘤的生長中起到促進作用，同時在間質和上皮細胞中Bcl-2（一種抗凋亡蛋白）表達顯著，下調了細胞的凋亡速度[1]。既往有MHL病灶不完全切除后復發并伴骨化生的報道，提示骨化生可能與MHL有關[10]。

由于肝臟間葉性錯構瘤的病理組織學成分多樣，從乏血供的囊性腫塊到以間質組織為主的實性腫塊均可見于MHL，因此其超聲表現亦多樣。在產前超聲診斷中多可見胎兒腹部的巨大腫塊，較難確定其來源。產后超聲表現不一，典型的MHL的超聲聲像圖表現為：肝內巨大囊實性腫塊，囊性為主多見，囊腔大小不一，為厚薄不一的分隔所隔斷，呈多房性腫塊，單發腫塊最多見?？梢蝮w積巨大而壓迫周邊肝組織而形成明顯的邊界，也可表現為囊壁較厚的單房囊腔，囊內見條索狀高回聲分隔，分隔厚薄不等，囊腔內無血流信號，周邊實質及較厚的分隔可測及少量血流信號[7]。成人患者中囊性為主型腫塊多見，國內有關成人肝臟間葉性錯構瘤的超聲聲像圖表現的病例報道僅10余例，其中有2例表現為以實性為主[11-12]，國外報道20余例成人間葉性錯構瘤的病例中僅見3例病灶中以實性成分為主[13]，其余均以囊性為主。實性為主型MHL多見于兒童，蘇英姿等[14]報道了8例兒童實性肝臟間葉性錯構瘤，發現其超聲聲像圖呈現為均勻或不均勻回聲，實質內偶可合并囊變、鈣化及出血，血流大多不豐富，其中有1例表現為血流信號較豐富，在超聲造影表現上腫塊的實質成分在各個時期均呈等增強，囊性部分無增強[7]。

小兒MHL需與發病率較高的來源于間質組織的血管內皮瘤、未分化型胚胎性肉瘤等相鑒別，由于實性組織為主的腫瘤在影像學特征有重疊，僅依據影像學檢查鑒別較困難[15-17]，而成人囊性MHL則需要與囊腺瘤、復雜性肝囊腫、血管瘤等相鑒別。本例患者腫塊以囊性為主，其超聲表現有其特征性：蜂窩狀囊腔，囊腔分隔厚薄不均，未見明顯實性回聲，腫塊內部未見明顯血流信號。由于間葉性錯構瘤較大的囊性結構易被誤診為復雜性肝囊腫，本例患者因超聲聲像圖未見明顯實性回聲，初診時即有誤判。肝囊腫一般壁薄，即使合并感染時囊壁也極少增厚的特點可鑒別；而當實性腫塊增長較快時，在臨床容易被誤診為惡性腫瘤，如肝癌、肝母細胞瘤等，需結合患者的AFP水平等綜合考慮。

肝臟間葉性錯構瘤的確診仍有賴于術前細針活檢或術后病理檢查。該病的預后良好，但既往病例報道中有MHL與未分化型胚胎肉瘤同時存在以及MHL未獲得完整切除后復發且新發現未分化胚胎肉瘤的病例報道，提示MHL有惡變的可能[6,18]，故應盡可能避免病灶的不完整切除。非手術的治療適用于無癥狀的且經活檢確診為MHL的新生兒，且應密切觀察腫瘤的大小。完整的手術切除仍是首選治療方式[19]，基于現代先進的技術，嚴重的手術并發癥少見，術后5年內應定期隨訪，當腫塊巨大而殘余正常肝組織較少時，則可考慮肝移植[20]。

綜上所述，成人肝臟間葉性錯構瘤在超聲成像上有其特征性：肝內巨大的囊實性腫塊，囊性為主多見，囊腔大小不一，為厚薄不一的分隔所隔斷，常呈多房性腫塊，囊腔內無血流信號，較厚的分隔可探及血流信號，掌握其超聲聲像學特征有助于臨床醫師對其做出正確的診斷。