穿刺針型號及甲狀腺結節血供類型與超聲引導下細針穿刺活檢取材滿意率的關系

盧鑫，田雙明，趙永鋒，劉穩剛

（中南大學湘雅三醫院 超聲科，湖南 長沙 410013）

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，有文獻[1]報道其中惡性結節約占甲狀腺結節總數的5%～15%，明確甲狀腺結節的良惡性是甲狀腺結節診斷首要目的，這不僅可以減少患者的經濟、精神負擔，也對疾病的治療和預后尤為重要。目前超聲引導下細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）被認為是最方便、安全和有效的檢測甲狀腺結節良惡性的方法[2]，然而US-FNAB作為一種臨床檢查手段，誤診與漏診是不可避免的[3]，據文獻[4]報道大約有近1/5的甲狀腺結節不能得到明確的病理診斷。如今認為標本不滿意是導致陽性率不高的最常見原因。目前已有研究[5-7]發現穿刺針徑型號類型是結節穿刺標本不滿意的影響因素，也有文獻[8-10]報道結節血供類型的不同可能對穿刺標本滿意率有影響，并且已有學者[11-12]將兩者均納入研究，但也僅僅將兩者作為獨立影響因素進行研究，并未將兩者結合在一起分析對標本滿意率是否造成影響。關于不同針徑型號對不同血供類型結節穿刺標本滿意率是否有影響？值得探討。本研究回顧分析337例甲狀腺結節的超聲引導下細針穿刺活檢標本滿意率，以明確不同針徑對不同血供類型的甲狀腺結節行超聲引導下細針穿刺細胞標本的差異，探求針對不同結節血供類型較合適的穿刺針型，以減少穿刺標本不滿意率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2017年9月在我院我科行US-FNAB檢查的479例甲狀腺結節患者，總共538枚結節，所有患者術前均知情并均簽署US-FNAB知情同意書。入組標準：⑴常規超聲檢測發現有甲狀腺結節，并且結節內部為實性或以實性為主（結節實性部分＞50%）并至少具備一個惡性特征（明顯低回聲、內部或周邊存在微小鈣化、邊界毛刺或呈微分葉、縱橫比＞1）；⑵結節大小短期明顯改變（即實性結節或囊實性結節中實性部分體積改變＞50%或至少2個方位的尺寸增加超過20%）或出現惡性超聲特征；⑶臨床醫生疑結節有惡性（居住甲狀腺癌高發地區、有過放射史等），且患者強烈要求行FNAB檢查者。排除標準：⑴無法取得清晰的甲狀腺結節圖像者；⑵結節過小者（結節最大徑線＜5 mm）；⑶甲狀腺結節內存在較大鈣化灶并后方聲影，影響超聲評估結節性質、判斷血流類型者；⑷結節囊性部分超過50%者，或穿刺實質部分受囊性部分干擾較大者，如結節實質部分位于深面被囊性部分包繞；⑸結節受過甲狀腺藥物治療、放射治療或激光、微波手術治療的患者；⑹血常規或凝血功能存在異常；⑺ 無法配合穿刺，影響穿刺結果患者。最終納入310例甲狀腺結節患者，共337例結節，其中男147例，共157結節，女163例，共180結節；年齡11～80歲，平均（44.4±12.6）歲。結節長徑5.2～62.0 mm，平均（12.7±9.1）mm。本研究審查批準經由我院倫理委員會。

1.2 超聲評估與檢查操作

1.2.1 主 要儀器與耗材采用 Siemens Acuson S3000 彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens，Mountain View，CA，USA），配備 14L5線陣探頭，9L4線陣探頭，作為常規超聲掃查設備。百勝MylabTwice彩色多普勒超聲診斷儀（EcholaserX4，Elesta，Florence，Italy），配備14L5線陣探頭，9L4線陣探頭，作為介入穿刺引導設備。探頭頻率 3～14 MHz，壁濾波 ＜50 Hz，血流速度標尺 6.0～8.0 cm/s。穿刺介入針采用日本八光23G PTC介入穿刺針（型號23G×50 mm，外徑0.65 mm，內徑0.33 mm）、日本八光25G PTC介入穿刺針（型號25G×40 mm，外徑 0.51 mm，內徑 0.26 mm）。

1.2.2 常規超聲囑患者取仰臥位，頭后仰并充分暴露頸部，采用縱切、橫切逐個層面滑動探頭進行掃查甲狀腺。掃查時囑患者盡量避免吞咽動作，必要時可囑患者短暫屏氣以避免呼吸運動對圖像質量造成影響。選取目標結節后，若為多發結節，則選取可疑惡性可能性最高的結節作為目標結節。將探頭輕置于結節上方，避免過度壓迫對結節內血流信號的影響，再調節合適的取樣框，要求取樣框盡量覆蓋腫塊及周邊甲狀腺實質，采用低速表尺用來觀察腫塊內部的低速血流信號。盡可能調高彩色增益，以畫面不出現噪聲為宜。檢查過程中，需記錄需穿刺的目標結節大小、形態邊界、內部構成情況、是否存在鈣化及鈣化類型、結節所處位置以及結節內部與周邊組織血流分布情況，進而規劃穿刺路徑，要求穿刺路徑避開周圍神經、大血管及重要的器官。多切面、多角度對目標結節進行掃查，并選取結節內血流信號最豐富的切面進行存儲、分析。

1.2.3 甲狀腺結節血流分類采用血流半定量分級方法對需穿刺甲狀腺結節血流信號豐富程度進行分級。0級：結節內未探及明顯血流信號；I級：結節內僅可探及少量血流信號（2個及以下點狀或細短棒狀血管）；II級：結節內可探及中等量血流信號（可見3到4個點狀或1支長度接近或超過腫塊的半徑的血管）；III級：結節內可探及多量血流信號（可見5個及以上點狀或2支長度接近或超過腫塊的半徑的血管）。將0級與I級劃分為乏血供結節，將II級與III級劃分為富血供結節。

1.2.4 超聲引導下甲狀腺結節針吸細胞學檢查常規消毒鋪巾。取材重點為二維檢查時高度可疑部分，如穿支血管匯集處、結節內微小鈣化聚集處以及回聲改變明顯處。采用2%的利多卡因進行局部麻醉。不采用穿刺引導架，進行超聲實時顯示下的穿刺。在穿刺過程中，要求患者在穿刺過程中盡量避免吞咽及咳嗽，以免穿刺針誤穿他處，并要求穿刺操作者與引導者始終保持穿刺針在超聲圖像上可清晰顯示。當穿刺針針尖置入所選目的位置后拔出針芯，不接負壓裝置，操作者采取多方位、多角度的方式反復提插4～6次后迅速拔針，提插過程要求針尖一直位于結節內部，避免穿出結節造成誤取他處組織細胞，將提取物注于載玻片上后，均勻涂開并置入無水乙醇內進行固定，無水乙醇濃度為95%。每個結節制作4張涂片，并迅速送至病理科制片。穿刺結束后，囑患者按壓穿刺部位30 min，無不適且復查超聲未見明顯血腫形成，方可離開。

以上常規超聲檢查、存儲圖片均由從事甲狀腺超聲診斷工作5年以上，具有一定臨床工作經驗的醫生進行，結節血流分析由另2名高年資醫生進行，采用盲法進行分析，對于意見不同的病例，通過討論后得出最終判斷。結節US-FNAB引導及操作均由同樣2名具有多年經驗的超聲介入經驗的醫生經行。所制涂片均由2名從事甲狀腺病理分析工作5年以上病理學專家進行審查，采用盲法進行分析，對于意見不同的分類，通過討論得出最后分類。

1.3 甲狀腺細胞學診斷分類和比較

甲狀腺結節細胞學病理分類參考貝斯達系統分類標準，將甲狀腺結節細胞涂片診斷分為I～VI類：I類，標本不滿意或標本無法用于病理診斷；II類，考慮為良性病變；III類，意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS）；IV類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN）；V類，可疑惡性腫瘤（SUSP）；VI類，惡性腫瘤。將I類視為針吸細胞學標本不滿意，II～VI類視為針吸細胞學標本滿意。

1.4 統計學處理

運用SPSS 22.0統計軟件進行分析處理數據。計量資料采用均數±標準差（±s）來表示，計數資料的比較應用χ2檢驗，計量資料組間及組內的比較采用四格表法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各因素與標本滿意率的關系

337例甲狀腺結節中，標本滿意295例（87.5%），不滿意42例（12.5%），代表性圖片資料見圖1-2。單因素分析結果顯示，結節血供類型與標本滿意率明顯有關，富血供的甲狀腺結節的不滿意標本出現率增高（P=0.001）；而針徑型號及其他因素均與標本滿意率無明顯關系（均P＞0.05）（表1）。

2.2 不同血供類型甲狀腺結節采用不同針徑型號的穿刺標本滿意率

161例富血供結節中，采用23G穿刺針有75例，其中標本滿意55例，標本不滿意20例；采用25G穿刺針有86例，其中標本滿意76例，標本不滿意10例。兩組標本滿意率分別為73.3%和88.4%。176例乏血供結節中，采用23G穿刺針有95例，其中標本滿意92例，標本不滿意3例；采用25G穿刺針有81例，其中標本滿意72例，標本不滿意9例。兩組標本滿意率分別為96.8%和88.9%。以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。

采用23G穿刺針共有170例，富血供組有75例，其中標本滿意55例，不滿意20例；乏血供組有95例，其中標本滿意92例，不滿意3例。23G組間富血供與乏血供標本滿意率分別為73.3%和96.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）。采用25G穿刺針共有167例，富血供組有86例，其中標本滿意76例，不滿意10例；乏血供組有81例，其中標本滿意72例，不滿意9例。25G組間富血供與乏血供標本滿意率分別為88.4%和88.9%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 乏血供甲狀腺結節 A：CDFI血流Adler I級；B：23G穿刺針行US-FNAB；C：針吸細胞學病理（HE ×200）考慮可疑惡性腫瘤；D：同一患者手術病理診斷甲狀腺乳頭狀癌（HE ×200）Figure 1 Hypovascular nodule A:Adler's grade I of CDFI;B:US-FNAB performed by 23G needle;C:Suspicious malignancy considered by needle aspiration cytology(HE ×200);D:Papillary thyroid carcinoma diagnosed by postoperative pathology in the same patient(HE×200)

圖2 富血供的甲狀腺結節 A：CDFI血流Adler III級；B：23G穿刺針行US-FNAB；C：針吸細胞學病理，因血細胞過多覆蓋濾泡細胞，無法診斷（HE ×200）；D：同一患者手術病理診斷甲狀腺乳頭狀癌（HE ×200）Figure 2 Hypervascular nodule A:Adler's grade III of CDFI;B:US-FNAB performed by 23G needle;C:Diagnosis not be made due to massive blood cells covering the follicular cells in needle aspiration cytology(HE ×200);D:Papillary thyroid carcinoma diagnosed by postoperative pathology in the same patient(HE ×200)

表1 各因素與標本滿意率的關系Table 1 Relations of various factors with sample satisfaction rate

2.3 穿刺標本不滿意原因

42例不滿意標本中，富血供結節組23例，乏血供結節組19例。其中富血供結節組標本不滿意原因，僅有血液成分17例（其中23G針徑12例，25G針徑5例），濾泡細胞被遮蓋13例（其中23G針徑8例，25G針徑5例）；乏血供結節組標本不滿意原因，僅有血液成分1例（其中23G針徑1例，25G針徑0例），濾泡細胞少9例（其中23G針徑組0例，25G針徑組9例），濾泡細胞被遮蓋2例（其中23G針徑組2例，25G針徑組0例）（表2）。

表2 23G與25G穿刺不同血供類型結節標本不滿意原因（n）Table 2 Reasons for sample unsatisfaction in thyroid nodules with different vascularity using 23G and 25G needles(n)

3 討 論

甲狀腺癌是臨床上最常見的內分泌系統的惡性腫瘤[13-14]。盡管高頻超聲作為臨床上首選的甲狀腺結節篩查及良惡性分辨的影像學檢查，卻僅能對部分結節給出明確的良惡性診斷。超聲引導下穿刺活檢成了進一步判斷其良惡性的檢查技術，但由于粗針對組織損傷較大、可控性相對較弱，且對穿刺目標結節要求較嚴苛，臨床應用上飽受局限，與之相對的是FNAB作為一種微創、可控性相對較強的一種檢查方法，不僅可以在門診基礎上進行，而且基于超聲引導的FNAB在診斷甲狀腺癌方面的敏感度可高達98%，特異度可高達100%[15]，在發達國家中對可疑甲狀腺結節行USFNAB 已成為常規檢查手段。隨著近幾年國內超聲引導穿刺介入技術的不斷開展以及臨床病理學專家的增多，US-FNAB也以逐年遞增的趨勢在臨床廣泛被應用[16-20]，目前US-FNAB在國內各大醫院及診療中心也日益普及。但由于FNAB容易受到穿刺技術、涂片技術、制片技術以及審閱標本的病理學家水平影響，故FNAB報告的特異度、敏感度在各個醫院、科室及診斷檢查中心差異較大。

為了提高對穿刺細胞學標本的診斷效能，2007年美國癌癥研究所提出了Bethesda報告系統[17]。有文獻[18]報道，采用Bethesda報告系統分類，FNAB穿刺結果若為無法診斷或不滿意時，結節仍有4%左右的可能為惡性腫瘤[18]。雖然各大協會、指南推薦若患者的穿刺細胞學報告為標本不滿意或標本無法用于病理學診斷時，可于幾個月后對結節再次行穿刺細胞學檢查，但患者往往因第一次失敗而對穿刺醫生、科室水平產生懷疑，部分患者可能考慮去其他醫院進行檢查或對考慮行外科方法切除結節。因此，提高具有診斷意義的細胞學標本滿意率對臨床甲狀腺結節診療工作開展具有非常重要的意義，取得滿意的細胞學標本不僅是減少甲狀腺結節FNAB假陰性診斷的先決條件，而且可以明顯增加FNAB的敏感度和特異度[21-22]。研究[17,23]表明FNAB有2%～29%的無法診斷率，FNAB穿刺標本不滿意或無法診斷的主要原因包括：標本僅有血液或囊液成分、標本制片不當、染色不佳或濾泡細胞被遮蓋導致可診斷濾泡細胞團較少（＜6個）[24]。其中標本僅有血液或濾泡細胞被血細胞遮蓋可能是甲狀腺結節內出血過多引起的。

目前尚少有關于對不同血供類型甲狀腺結節選擇不同型號穿刺針的研究報道。本研究的主要目的在于探討并比較不同的針徑型號的穿刺針在對不同血供類型甲狀腺結節穿刺后標本的滿意率。

穿刺針針徑型號的不同可能是導致結節內出血量多少的影響因素。國外學者Tangpricha等[5]研究發現，針徑越粗的穿刺針越可能提取到較多細胞組織，但對于標本的滿意率并沒有明顯的提高。而Ucler等[6]研究結果與Tangpricha等[5]研究結果相似，認為針徑越粗的穿刺針越獲得更充足的細胞組織，亦不能提高標本的滿意率。然而，馮伶艷等[7]研究結論與Tangpricha等[5-6]研究結果差異更大，認為針徑粗細不同對提取到的細胞組織多少并沒有明顯影響，且不論結節大小，針徑粗細不同的兩種穿刺針所得的標本滿意率沒有明顯差別。

總之，目前文獻均支持針徑粗細不同對標本滿意率沒有明顯影響，但對于針徑粗細不同是否對提取到的細胞組織多少不同存在不一致。不一致的原因可能是馮伶艷等[7]為了得到足夠的細胞數量，采用細針時增加了穿刺的次數。本研究中，23G與25G的整體標本滿意率，并無明顯統計學差異。Tangpricha等[5]認為針徑型號對標本滿意率影響不大，可能是他們是以針取細胞數目的多少作為標本是否滿意的標準，而不是以標本診斷分級為標準。Ucler等[6]結果中針徑的粗細對提取細胞數目的多少呈正相關，但對標本滿意率并無明顯影響，這可能是因為Ucler等[6]在穿刺過程同時由病理學家進行涂片判定，若涂片不滿意，則重復行穿刺有關，故標本滿意率差異不大。他們的不足之處在于都僅考慮針徑型號不同可能對穿刺標本滿意率有影響，而沒有考慮到甲狀腺結節血供類型不同是否會對穿刺標本滿意率造成影響。

考慮到甲狀腺結節血供類型可能會對標本滿意率造成影響，章春來等[9]、Xia等[8]及Choi等[10]對此進行了研究。章春來等[9]研究發現，富血供的甲狀腺結節往往因涂片血細胞過多導致穿刺標本不滿意，與之相反的是Xia等[8,10]研究發現甲狀腺結節血供類型的不同對標本滿意率的影響無顯著差異。本研究中，富血供結節更易導致穿刺標本不滿意。章春來等研究與本研究結論一致，富血供的甲狀腺結節更易導致穿刺標本不滿意，這可能是由于富血供結節受到穿刺損傷內出血較多，從而導致穿刺針所取細胞中血細胞更容易占多數。而Xia等[8,10]研究結論認為甲狀腺結節血供類型的不同對標本滿意率的影響無顯著差異，可能是由于Choi等[10]研究對于結節血供的劃分僅僅劃分為有或無，而Xia等[8]研究中雖然在結節血供劃分方面較Choi等[10]更細，但也僅將結節血流劃分為外周分布型、中央分布型以及無血流分布型，這種有或無的劃分或外周型、中央型的血流分型僅能判斷血流的分布，而無法判定是否結節血流豐富，這對研究結節血供類型對穿刺結果影響與否會造成影響。不足之處，章春來等[9]的研究，由于采用21G針，故標本不滿意的多為富血供結節，忽視了乏血供結節也可能因為針徑過小，導致涂片濾泡數目不足而標本不滿意。且以上學者僅考慮結節血供類型可能對標本滿意率造成影響并進行了研究分析，但未考慮穿刺針徑的不同可能對結果也有影響。

Gill等[11]與Degirmenci 等[12]考慮到結節血供類型及穿刺針徑型號可能對穿刺標本滿意率造成影響，并進行了相關研究。Gill等[11]研究結論認為，穿刺針徑越粗，標本滿意率越好，而結節血供類型對標本滿意率影響差異不大。而Degirmenci等[12]研究中與之部分不同，認為穿刺針徑越細，標本細胞的充足率越好，但同樣認為血供類型對標本滿意率影響差異不大。Gill之所以得出以上結論可能是因為在研究中將FNAB方式按時間分為23G負壓式、25G負壓式、23G非負壓式3種形式有關，這種提取方式的差異可能會影響對針徑類型不同對標本滿意率判定，且在其研究之中，對于結節血供類型的判定僅僅只是籠統將血流分為血流過多的與血流過少的，主觀影響因素較大，這對于判定結節血供類型的不同是否會對穿刺結果標本滿意率造成影響，可重復性與可信性均較差。而Degirmenci等[12]之所以得出穿刺針徑越細，標本細胞的充足率越好，但血供類型對標本滿意率影響差異不大的結論，可能與其研究中乏血供結節所占比例較大有關（超過3/4的結節為乏血供結節）。與此同時，以上2位學者雖然考慮到結節血供類型及穿刺針徑型號可能對穿刺標本滿意率造成影響，但僅僅是作為單獨的影響因素進行研究，并沒有將兩者結合起來一起研究。

本研究在他們研究基礎之上進一步綜合分析不同型號穿刺針針徑對不同血供類型的結節標本滿意率是否造成影響。本研究中，富血供與乏血供結節總體標本滿意率分別為81.4%和93.2%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明穿刺富血供結節較難取得滿意的標本，這可能是因為富血供結節在穿刺過程中內出血較多，穿刺針較容易提取到血細胞；同時 23G與25G穿刺標本總體滿意率分別為86.5%和88.6%，差異無統計學意義（P＞0.05），說明23G與25G均可滿足現行的FNAB。對于富血供結節，23G與25G針行甲狀腺結節穿刺時，標本滿意率分別為73.3%和88.4%；對于乏血供結節，23G與25G針行甲狀腺結節穿刺時，標本滿意率分別為96.8%和88.9%；23G組間富血供組與乏血供組標本滿意率分別為73.3%和96.8%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明對于富血供甲狀腺結節使用25G穿刺針標本滿意率高于使用23G穿刺針，而對于乏血供甲狀腺結節采用23G穿刺針更易獲得較高的標本滿意率。這可能是由于富血供結節穿刺后內出血較乏血供結節多，故23G雖然穿刺針針徑越大，可以獲取的細胞物質也越多，但穿刺后結節損傷更大，所以23G所取富血供結節所涂標本中，血細胞較多，標本僅有血細胞或者所求組織細胞被血細胞覆蓋可能性更大；而對于乏血供結節來說，雖然23G針徑造成損傷較25G細針大，但由于結節本身因素影響，受創內出血相對較少，故所取組織細胞23G細針較25G多，血細胞干擾少，且涂片所求組織細胞更充足，23G細針較25G細針穿刺乏血供結節更易獲得較好的標本滿意率。而在本研究中25G富血供組與乏血供組標本滿意率分別為88.4%和88.9%，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能是由于本研究中乏血供結節囊實性結節所占比重較大有關，穿刺提取時誤穿入囊性部分，導致標本受到干擾。

綜上所述，對于富血供甲狀腺結節更宜采用25G穿刺針行FNAB，而對于乏血供甲狀腺結節更宜采用23G穿刺針行FNAB。根據患者甲狀腺結節的血供類型選擇合適針徑的穿刺針能獲得更好的標本滿意率，從而使甲狀腺結節得到早期診斷，早期治療，減輕患者的精神及經濟負擔。