淺析《傷寒論》桂枝用法變化

呂洋超 劉喜平 李沛清

【摘 要】桂枝在《傷寒論》中運用較廣，不同劑量、不同配伍則作用各異。桂枝在不同劑量、配伍時具有解表散邪，補心陽，降沖氣，開結氣，交通上下等作用，文章從桂枝不同用量、配伍淺析其用法，為臨床應用桂枝提供參考。

【關鍵詞】桂枝;傷寒論;配伍

【中圖分類號】R222 【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）5-0001-03

桂枝為樟科植物肉桂的嫩枝，飲片肉桂為樟科植物肉桂的干皮及枝皮[1]，在漢代沒有明確地區分桂枝與肉桂，所以在《傷寒論》及《金匱要略》中提及的桂枝應該包括肉桂，在《傷寒論》條文中關于桂枝的用法為桂枝去皮，可見桂枝與肉桂還是有一定的區別。肉桂辛、甘、大熱，歸腎脾心肝經，具有補火助陽，散寒止痛，溫通經脈的作用，在《神農本草經》中云“主上氣咳逆結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣”，在《藥性賦》中云“肉桂行血而療心痛，止汗如神”。桂枝性味辛甘溫，歸心肺膀胱經，具有發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣之功，在《本草經疏》中云“去傷風頭痛，開腠理，解表，去皮膚風濕”。兩者相比，桂枝偏于走表，肉桂偏于溫里?，F代藥理研究桂枝與肉桂的水煎液所含的化學組成基本相同，但是肉桂所含揮發油高于桂枝，由于肉桂中的桂皮醛為解熱鎮痛、活血成分，所以肉桂可否解表有待研究[2]?！秱摗分泄鹬Φ氖褂眉芭湮閲栏穸朱`活，桂枝是否為主藥與麻黃、芍藥、甘草等配伍關系存在差異[3]，基于《傷寒論》中桂枝用法，分析總結桂枝的經方運用，為臨床提供參考。

1 解表散邪

麻黃湯主要用于風寒表實無汗證，在本方中麻黃與桂枝相須為用，是辛溫發汗的常用藥，麻黃與桂枝用量比為3∶2，麻黃湯證屬營衛郁滯證，本方中麻黃辛苦性溫，開腠發汗，祛在表之風寒，單用麻黃只能解衛氣的郁滯，所以用透營達衛的桂枝解肌發表、溫通經脈，麻黃得桂枝相助，其解表之力倍增，桂枝暢通營陰，緩解表實無汗之疼痛。桂枝湯主要用于風寒表虛有汗證，其病機為外感風寒，營衛不和所致。由于本方證屬表虛，不能固護營陰，使得營陰不能內守而外泄，所以治療當解肌發表、調和營衛。本方中桂枝與芍藥等量3∶3配用，主要針對衛強營弱而設，兩者配伍，相輔相成，桂枝得芍藥，使汗而有源，芍藥得桂枝，則滋而能化，兩者相制相成，散中有收，汗中寓補，是解肌發表，調和營衛的基本配伍，另外，單用桂枝解表，其解表之力尚弱，本方中桂枝與生姜配伍，桂枝得生姜可助其辛散表邪之力，生姜又可和胃止嘔，針對桂枝湯鼻鳴干嘔之癥[4-5]。有學者認為麻黃湯中桂枝的作用不在助麻黃發汗，而在振奮心陽以制約麻黃發汗太過，從而避免傷及心陽[6]，筆者認為麻黃與桂枝的配伍，從宏觀角度考慮，麻黃湯中的桂枝仍舊發揮輔助麻黃發汗作用。麻黃湯去桂枝為《和劑局方》中的三拗湯，是經典的宣肺方劑，主要針對外感風寒，肺氣不宣而設，所以桂枝與麻黃配伍具有強烈發汗作用毋庸置疑。最新研究發現桂枝對麻黃中樞神經系統的損傷具有保護作用，且存在量效關系，隨著桂枝用量比例的增加，桂枝拮抗麻黃中樞毒性更為顯著，其機制可能與桂枝增加抗氧化活性，減少氧化應激損傷，抑制NLRP3炎癥小體上調相關[7]，所以桂枝與麻黃配伍量效關系值得進一步研究。桂枝與芍藥作為經典配伍，桂枝與白芍不同配伍比例水煎液中的成分在腸道吸收較好[8]，進一步研究發現桂枝與白芍不同配伍比例水煎液給大鼠灌胃后，等量配伍組的藥時曲線程較快吸收趨勢，以不同配伍比例（1∶1、1∶2、5∶3）的生物利用度分別為302%、155%、245%，各組吸收峰值雖然無明顯變化，但是各組生物半衰期之間存在差異（P<0.05）[9]?？梢?，《傷寒論》中經方的計量配伍比例對藥效的發揮起著重要的指導作用，值得進一步研究。

2 補心陽

桂枝甘草湯主要針對發汗過多，傷及心陽，是治療心陽損耗的急救方，原書云：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！北痉街泄鹬εc甘草用量比為4∶2，桂枝辛溫，甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽，能溫補心陽，養心定悸?，F代藥理研究[10]發現桂枝或炙甘草劑量增加時，藥效組分總量的變化趨勢均為先增大后減小，按經方配比時桂枝、炙甘草藥效組分總量達到最高。關于本方的服法為一次治療量，原書云“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫服”，所以本方為治療心陽暴脫的急救方，不可久服?，F代研究發現桂枝甘草湯含藥血清可拮抗鈣離子內流，對心率失常具有抑制作用[11]。還有治療心陽虛而出現的煩躁的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，原書云：“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！北痉街泄鹬Ω什菖湮楸壤秊?∶2，發揮辛甘化陽，溫復心陽的作用，甘草倍于桂枝，是因為用火療導致心陽浮越，心主神志功能失常，用藥宜緩，方中龍骨、牡蠣重鎮安神，潛鎮浮越的心神?，F代研究[12]發現桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有清熱消炎，改善消化系統功能，解痙、鎮痛、鎮靜，改善心腦血管，增加血液循環，抗過敏及雙向調節功能。本方在臨床上主要用于各種輕、中度心率失常，其可能與改善應激狀態與調節鈣離子通道相關[13]。還有治療心陽虛損所致驚狂的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，原書云：“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！北痉街泄鹬Ω什荼壤秊?∶2，主要發揮溫補心陽，以救亡失之心陽，本方加一味蜀漆，說明此證應該有痰濁擾心，導致心主神志功能失常。對于桂枝配伍甘草發揮溫心陽作用，傷寒論中還提及兩個方劑：小建中湯與炙甘草湯。小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，是治療傷寒病、中焦虛寒的方劑，在原書中有云：“傷寒兩三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！北痉街酗嵦菫榫?，桂枝為臣，桂枝與甘草比例為3∶2，主要發揮辛甘化陽，溫養心陽的作用，由于本方重用芍藥6兩，桂枝與芍藥比為3∶6，其發揮作用的重心在溫補，而不再是解肌發表，調和營衛。炙甘草湯具有益氣養血、滋陰溫陽、復脈定悸的作用，是治療傷寒，陰陽氣血兩虛的方劑，原書云：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！北痉街兄烁什轂榫?，桂枝為佐，炙甘草與桂枝比例為4∶3，發揮溫補心陽作用，此外，本方中桂枝與生姜等量3兩使用，發揮通陽氣，行血脈作用 [14]。桂枝的使用劑量及配伍比例與桂枝在方劑中所扮演的君、臣、佐藥等角色相關，通過總結發現，桂枝與甘草比例4∶2、1∶2、3∶2、4∶3等對心陽都具有溫補作用，在治療心陽暴脫時，桂枝應以大劑量4兩應用，其與甘草4∶2具有糾正心陽暴脫的作用，而在桂枝發揮溫補心陽作用時，其可根據心陽衰微程度與甘草進行1～3∶2的比例進行化裁。桂枝與甘草的量效關系值得作進一步的研究。

3 開結氣

“結氣”一詞出現于《金匱要略》，原書云“婦人之病，因虛、冷積，結氣，為諸經水斷絕，至有歷年”。這里的“結氣”主要是針對婦女閉經而言，女子以血為本，血虛不能養氣則氣不足，氣不足則臟腑經絡失于溫煦，日久則導致冷氣積結，凝滯經脈，出現閉經。桃核承氣湯為治療太陽蓄血，血熱互結于下焦的方劑，原書云：“太陽病不解，熱解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外已解，但少腹集結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！狈街杏?兩桂枝為臣藥，其意不在解表，而在通陽，開結氣。本方的成因是太陽病不解，隨經入里化熱，與血互結，影響氣機運行，氣不行血，久積出現瘀血與熱互結，血熱上擾心神，出現如狂之證，全方用寒涼藥芒硝、大黃，意在泄熱破結，桃仁活血以破瘀，與辛溫的桂枝相伍，共形成泄熱、化瘀、開結之功。

4 交通上下

心腎是水火、陰陽動態平衡的關系，心屬火，腎屬水，心火（陽）必須下移腎水（陰），使腎不寒，腎水必須上濟于心，使心火不亢，心與腎之間的水火既濟關系維持兩臟之間的協調平衡。黃連湯是治療上熱下寒的經方，其病機為素有里熱，復感傷寒，因病情發展或失治誤治，形成以熱結于上，寒結于下，進而出現以腹痛、嘔吐、心煩為主癥的癥候特點，治療以黃連苦寒泄熱以降陽，桂枝、干姜辛溫祛寒以升陰，陽降陰升，從而恢復陰陽動態動態平衡關系。原書云：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！狈街邪胂暮臀钢箛I，人參、甘草、大棗益氣健脾、固護中焦，黃連苦寒，清胃中邪熱，3兩桂枝伍干姜溫脾寒，由于本方證為上熱下寒，桂枝性辛散，偏于走表，其交通上下，使得脾陽得升，胃氣得降，脾胃升降功能恢復，則諸癥自除。臨床研究發現使用黃連湯治療心腎不交型失眠有明顯的效果，有效率為88.5%，對睡眠質量和睡眠效率有明顯的改善[15]。

5 降沖氣

茯苓桂枝甘草大棗湯是治療奔豚病欲作的一張經方，原書云：“發汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！北痉降闹饕C為心陽虛而又兼下焦的水邪上犯，方中用4兩桂枝溫補心陽，平沖降逆。病因為中焦陽氣虛弱，陽不化氣，水飲內停。此方為茯苓桂枝白術甘草湯去白術，加大棗，以甘溫和中為主，利水為次[16]。另外，桂枝加桂湯是治療燒針引發奔豚的方劑，原書記載有“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。方中桂枝用量為5兩，本方的病機為火針發汗后致使心陽虛損，而下焦寒氣上沖心者，用大劑量的桂枝與甘草配伍，辛甘化陽，除了溫補心陽外，還發揮降逆上沖之寒氣的作用[17]。由此可見，桂枝發揮降沖氣的作用，與其大劑量應用配伍甘草來恢復心陽作用密切相關，桂枝本身沒有降逆作用，但是有恢復心陽的溫煦作用，從而發揮化飲與降上沖之寒邪的作用。

6 結語

桂枝用量從1～5兩不等，不同的計量發揮作用不同，其與不同藥物配伍，或與同一藥物配伍不同劑量桂枝，發揮的作用更是相差甚遠，所以善用經方，必然遵循仲景的計量比例及配伍思想，若探其精微，可結合當前輔助診療技術及藥理研究，辨病與辨證結合，或辨證與辨藥結合，不斷開辟仲景的經方治療領域。當前存在的主要不足：桂枝在不同劑量點所發揮的作用沒有一個客觀的評價標準，而且很難建立桂枝劑量大小應用的藥效標準，桂枝在不同劑量點發揮作用不僅與其本身用量相關，也與其配伍相關，桂枝在方劑中為君、為臣、為佐所發揮的主攻方向不同，所以不同的配伍對桂枝功效作用的發揮起著重要的調節作用。因此，桂枝的劑量及與不同藥物配伍所具有的功效是研究的重點。方藥量效的研究是在藥物的有效性與安全性之間找一個平衡點，即有效劑量，只有知道方藥的有效劑量范圍，才會知道它的起效劑量、有毒劑量、最佳劑量等。隨著方劑的量效組學研究的不斷深入研究，其有望為揭示經方中的桂枝用法提供科學理論依據，使經方發揮治療的作用更加明確。

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（收稿日期：2019-01-03 編輯：劉斌）