孕23+周胎死宮內、兇險性前置胎盤并胎盤植入一例護理體會

龔春燕，張燕霞，李忠祥*

（山東陽光融和醫院產科，山東 濰坊 261000）

1 臨床資料

患者黃建X，女，32歲，“停經23+4周，發現胎死宮內1天，要求流產”于2018年3月24日入陽光融和醫院。停經23天自測尿HCG陽性，孕56天感惡心、嘔吐等不適，停經57天于濰坊市X醫院行彩超檢查提示宮內早孕（胚芽0.7×0.5cm），與孕周相符合，因孕酮低，黃體酮保胎治療10余天。孕早期無發熱及毒物接觸史，無下腹痛、陰道流血史。孕16周始覺胎動。孕期定期產檢，唐氏篩查：21三體臨界風險，余低風險，后行無創DNA檢查示低風險，孕16周濰坊市X醫院行產科彩超檢查發現胎盤位置低。3天前自覺胎動消失，未在意，于濰坊市X醫院行四維檢查，超聲提示“死胎”，停經23+4周，發現胎死宮內1天，要求流產來診，門診以“23+4周妊娠孕4產1流2存1、胎死宮內、前置胎盤”收住院。孕期患者一般情況好，飲食睡眠可，大小便正常，體重較孕前增加約2kg?；颊呒韧?007年行剖宮產分娩一男嬰，G4P1A2L1。入院體檢：T36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 125/68mmHg，青年女性，發育正常，營養中等，神志清，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結物種大。頭顱及五官無異常，心肺陰性，肝脾未及，妊娠腹，下腹正中可見橫行陳舊性手術瘢痕。脊柱及四肢無異常。產科檢查：宮高34cm，腹圍102cm，胎心未聞及，可觸及胎體。輔助檢查：生化檢查示：尿素1.85mmol/L,肌酐35.99umol/L,肌酸激酶20.22U/L,總蛋白61.13g/L,白蛋白35.68g/L,二氧化碳21.96mmol/L,總膽固醇5.94mmol/L,甘油三酯2.70mmol/L,β2微球蛋白0.71mg/L。凝血五項:大致正常。血常規:中性粒細胞百分比80.90%,淋巴細胞百分比14.30%,淋巴細胞計數1.03*10^9/L,血紅蛋白濃度114.00g/L。產科彩超(彩色膠片) 胎頭：臍旁，雙頂徑5.3cm（估測胎兒孕周約22W＋0d）四肢：長骨顯示，股骨長4.2cm（估測胎兒孕周約23W＋5d）。心臟：無胎心搏動。胎盤：位于宮體后壁，厚約：2.5cm，內部回聲均勻。胎盤覆蓋宮頸內口，宮頸內口處血流豐富。羊水：最大深度3.3cm。單胎（死胎），臀位羊水偏少胎盤前置狀態（完全型）。胎兒單部位MRT平掃：完全性胎盤前置可符合胎盤植入MRI表現，穿透性胎盤植入可能性大。入院后給予一級護理，血壓監測，充分完善各項評估。遵醫囑給予術前準備，進行心理疏導。于2018年3月26日在介入科手術室腰硬聯合麻醉下行剖宮取胎術。術后予去枕平臥位，生命體征監測，給予靜滴抗生素預防感染，促宮縮等對癥治療，按壓宮底，觀察宮縮及陰道流血、尿量等，觀察切口輔料情況，給予會陰擦洗每日兩次。術后6小時予指導床上活動，指導床上翻身，端坐臥位，減輕切口張力，緩解疼痛，床上活動要拉起床檔，預防墜床發生，指導進流質飲食；加強心理疏導,術后恢復好，于術后六天無異常出院。

1.1 生活質量評價標準

采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)對患者護理干預前后生活質量調查評估，本量表共計軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度，共計74個條目組成，每一個條目評分為1分～5分，獲得評分后將其轉換成100分值，分數越高，代表生存質量越優。

1.2 統計學處理

數據資料使用SPSS22.0軟件包進行統計學分析。

2 結 果

結果顯示，護理干預后患者生活質量有顯著提升，前后數據差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1.

表1 護理前后生活質量評分比較

3 討 論

對于部分孕婦而言，在懷孕的中期、晚期會出現陰道流血，可能原因是前置胎盤所致，更嚴重的還會造成產后出血，甚至切除子宮。這一疾病的發病率隨著人流、剖腹產、試管多胎等原因，其發病率也不斷提升。前置胎盤的診斷主要依靠病史、影像、臨床的癥狀，以此做好輔助檢查，彩色多普勒超聲檢查是首選無創、可重復的檢查方法，對于后壁胎盤、體重過重等，診斷比較困難的個案，可用MRI來確診，提高診斷效率。其臨床多表現為妊娠中晚期的無痛性陰道流血?？煞磸统鲅虏∪顺霈F貧血，貧血程度與流血時間、陰道流血量成正相關系，出血嚴重者可發生休克。甚至可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為了讓孕婦或胎兒存活，必要的是要提前將妊娠終止，早產率增加，新生兒死亡率高。孕中期中央性前置胎盤一直以來都看成是不可進行陰道分娩的。尤其合并死胎或胎盤植入時處理比較棘手，當前，醫學不斷發展，新診療技術對該病積累了一定經驗，根據患者的情況而定，目前終止妊娠的方式可選擇引產，亦可選擇剖宮取胎，關鍵是產后出血的預防?？蛇x用的終止妊娠方式包括藥物引產、減胎術后藥物引產、子宮動脈栓塞術后引產、剖宮取胎。對于子宮性產后出血的治療，有效方法是采用子宮動脈栓塞術。這一治療技術成功救治過中央性前置胎盤孕中期的緊急出血后，通過陰道正常分娩的患者。從這里可以看出，想要這類患者在引產中減少出血，在此前要阻斷子宮血液灌注量，胎盤床血流。

以這作為治療依據，有選擇地運用子宮動脈栓塞術具有一定可行性，達84%以上的成功率。同時，還可以預防產后出血，效果也比較明顯。有的患者子宮肌層缺失（導致原因很多，如3次或以上剖腹史、子宮切腹口瘢痕等），又或是前置胎盤（兇險型）、不合適陰道分娩的，必考慮直接剖腹將胎兒拿出來，終止妊娠，很多這類患者家屬對此疾病了解不足，對治療方法知道的更是少之又少，害怕治療效果不佳。尤其死胎對孕婦是一個極大的打擊，妊娠中晚期死胎原因多見于臍帶因素如臍帶過度纏繞、扭曲、打結等導致血流阻斷，一旦出現不正常情況后，孕婦的情緒會受到極大影響，出現不同程度的緊張、焦慮以及恐懼。有這些心理的，需對患者和家屬開展具有針對性的健康教育緩解其心理狀態，增加她們的安全感，緩解不良情緒，能更好、更積極和主動治療。2.對病情要加以密切觀察，指導她們休息好，一些增加腹壓的動作要盡力避免，如排便太用力或咳嗽過于劇烈等。對生命體征也要做好監測，對陰道流血，腹痛等情況，觀察其變化。產后更要做好休息，穿刺一邊保證其肢體可伸直。穿刺點用沙袋加壓止血， 制動6-8小時，術后可用手按壓穿側部分向健側轉身。囑其避免屈膝、屈髖、預防血腫形成及栓塞劑移位、出血。術后24小時后方可下床活動。2.對患者的生命體征進行嚴密觀察，每隔一個小時測患者的基本體征，如血壓、體溫等，等體征平穩之后，可暫停檢測。手術之后患者的體溫可能不穩定，體溫觀察更是要嚴密進行，并且要做好營養、水分補充。手術后的2天，可以吃一些少渣的飲食。3.子宮動脈栓塞后，一些藥物的使用，如收縮劑等，會引起患者的疼痛，對患者的疼痛部位、程度、時間等做好觀察，處理，遵醫囑給予止痛劑或口服止痛藥。3.觀察陰道流血情況，給予會陰部擦洗，囑患者保持會陰部清潔，嚴禁坐浴和盆浴，以防逆行引起感染。4.造影劑的不良反應主要是過敏性的表現，表現為皮膚發紅、蕁麻疹、瘙癢等?？勺襻t生服用一些抗敏藥品，并囑患者勿搔抓皮膚，以免感染。經過治療和護理，癥狀一般2天后消失5.出院后，要多多休息，不能從事過重勞作，禁止盆浴1個月、性生活2個月，嚴格避孕3個月；吃一些營養豐富、高熱的食物。如果下腹痛得厲害，陰道流血增加，及時到醫院處理。

綜上，伴隨治療技術的不斷發展，對前置胎盤的患者，所積極了一定經驗，對于要求引產，醫學指征的這類患者，可以根據具體情況進行評估，選擇引產的方式，如藥物方式、減胎后的藥引、剖腹終止妊娠等。但每一種方法都有優劣，成功率無法達到百分百，特別是引產前置胎盤植入深度超出了漿膜層，風險最大，失敗率最高的胎盤面積達到宮頸管內的患者，所以無論是對哪個患者，在發生死胎時都會是嚴重打擊，尤其是在合并前置胎盤胎盤植入時產后出血發生的幾率增大，確保母體平安基礎下，做好孕產婦圍產期護理，提高產科護理水平，盡可能保障孕產婦安全和減少并發癥的發生，保障孕產婦心理健康。