乳腺導管原位癌MRI 特征及其與病理分級的關系

許曉琴，汪登斌，王麗君，羅冉，劉歡歡，章華元，尹冬青

乳腺導管原位癌（DCIS）又稱導管內癌、導管上皮內腫瘤。DCIS 有發展為浸潤性導管癌的傾向，有報道顯示40%的DCIS 會進展為浸潤性導管癌［1］，病理上，高核級別DCIS 進展為浸潤性導管癌和局部復發的危險性顯著高于非高核級別DCIS［2］。乳腺MRI 具有良好的軟組織分辨力，在檢出及評估DCIS 范圍方面具有優勢。本文回顧性分析35 例DCIS 的MRI影像特點，并分析其與病理分級的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海交通大學醫學院附屬新華醫院2015年1月—2018年1月經手術病理檢查證實的34 例DCIS 患者為研究對象，均為女性，共有35 側乳腺患病。年齡30～71 歲；右乳17 例，左乳18 例。1 例假體置入后右乳發生DCIS，1 例左乳惡性腫瘤術后右乳發生DCIS，1 例左乳浸潤性導管癌后右乳發生DCIS；1 例雙乳發生DCIS。無明顯臨床癥狀25 例，臨床捫及腫塊或局部軟組織增厚10 例，乳頭溢液3 例，局部脹痛3 例。

1.2 病理分級 病理標本均行HE 染色切片，必要時加用免疫組化分析，均由2 名有經驗的病理科醫師進行診斷，并將DCIS 根據組織學核級別分為低級別和中～高級別。

1.3 MRI 檢查方法 MRI 檢查采用飛利浦Ingenia 3.0T 超導型MR 設備。受檢者常規俯臥位，雙側乳房自然懸垂于乳腺相控陣線圈中，適當加壓固定乳房，乳頭位于最低點。掃描基本序列包括：（1）短時間反轉恢復序列（STIR）；（2）擴散加權成像（DWI），擴散敏感系數b 值取0、800 s/mm2；（3）乳腺dyn-eTHRIVE 增強掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術。在注射對比劑前先采集一期平掃圖像，注射對比劑后再連續無間隔重復掃描共6 個時相，每一期掃描時間均為58 s，每期掃描層數150 層，層厚1.2 mm。對比劑使用釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經手背靜脈團注，流速控制在2.0 ml/s，隨后以同樣方式注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液。必要時后處理工作站冠狀位及矢狀位重建。

1.4 MRI 表現 MRI 圖像均由2 名經驗豐富的乳腺MRI 影像診斷醫師在不知曉病理結果的情況下分別解讀，意見不統一時通過討論達成共識。按照美國放射學院提出的乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）圖譜（2013 版）標準［3］。

對病灶形態學和病灶動態增強后第2 期圖像進行描述和分類。腫塊從形態學表現和內部強化特征對病變進行描述；非腫塊樣強化從病灶的分布形式和內部強化類型對病變進行描述。病灶動態增強表現根據時間-信號強度曲線（TIC）分為Ⅰ型（持續上升型：即增強后信號強度持續上升）、Ⅱ型（平臺型：即增強早期信號強度快速上升達到峰值后保持基本恒定，信號強度變化不超過±10%）、Ⅲ型（流出型：即增強早期信號強度快速上升達到峰值后逐漸下降）。通過TIC計算早期強化率（EER）：早期緩慢強化EER＜50%，早期中度強化EER 為50%～100%，早期快速強化EER＞100%。在后處理工作站上檢測表觀彌散系數（ADC）值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 精確概率法。以P＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 病理分級 低級別4 例，中～高級別31 例。

2.2 BI-RADS 分類 3 類1 例，4A 類2 例，4B 類5 例，4C類12 例，5 類15 例。

2.3 病灶形態學 （1）腫塊型6 例，均表現類圓形，邊界清，不均勻強化，其中1 例類似良性腫瘤表現，最大徑約2.0 cm。 （2）非腫塊樣強化29 例。①分布形式：節段性強化15 例（見圖1），指強化尖端指向乳頭的三角形或錐形分布；區域性強化5 例，指強化超過1 個導管系統；線樣強化4 例（見圖2），指沿分支或不分支的線樣（不一定是直線）排列；局灶強化2例，指局限于較小區域的可以被稱為非腫塊樣強化的強化；多區域強化2 例，指至少含有兩大塊強化組織，不符合一個導管分布范圍，中間夾雜有正常組織；彌漫強化1 例。②內部強化類型：成簇小環形強化15 例（見圖3），指聚集在導管周圍的細環形強化；集簇狀強化5 例，指大小不一、形態各異的強化區呈鵝卵石樣排布，偶有融合；不均勻強化8 例；均勻強化1 例。

2.4 病灶動態增強表現 Ⅰ型TIC 10 例，Ⅱ型TIC 15 例，Ⅲ型TIC 10 例。早期緩慢強化4 例、早期中度強化2 例、早期快速強化29 例。

2.5 病灶ADC 值（×10-3mm2/s，b=800） T1 加權像（T1WI）呈等或等低信號，T2 加權像（T2WI）呈高或稍高信號，DWI均呈高信號。ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 19 例，平均ADC 值為1.0×10-3mm2/s；ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 16 例，平均ADC值為1.4×10-3mm2/s。

圖1 左乳外上象限DCIS 的MRI 表現Figure 1 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

圖2 右乳外側象限DCIS 的MRI 表現Figure 2 MRI findings of DCIS on the right outer quadrant of the breast

圖3 左乳外上象限DCIS 的MRI 表現Figure 3 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

圖4 左乳外上象限DCIS 的病理表現（HE 染色，×40）Figure 4 Pathology of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

腫塊型6 例ADC 值均＜1.2×10-3mm2/s。非腫塊樣強化29例中ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 14 例，ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 15 例。成簇小環形強化15 例中ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 3 例，ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 12 例。

2.6 DCIS 病灶MRI 表現與病理分級的關系 低級別和中～高級別患者病灶形態學、ADC 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；低級別和中～高級別患者非腫塊樣強化分布形式、內部強化類型、TIC 類型、早期強化情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

DCIS 發生于終末導管小葉單位，通常起源于一個導管束，可沿導管系統進行播散，其既可位于近乳頭的大導管內，也可位于遠離乳頭的小導管內，臨床相對少見，約占乳腺癌的3.66%。發病高峰年齡為40～60 歲，臨床多無癥狀，約10%的患者可觸及腫塊，偶有乳頭溢液。本研究DCIS 患者發病年齡為30～71 歲，平均52 歲，發生乳頭溢液3 例（8.6%）。DCIS 可有多灶性、多中心性、隱匿性浸潤等，腋窩淋巴結轉移少見。DCIS 具有發展為浸潤性癌的趨勢，約14%～75%的DCIS 會進展為浸潤性乳腺癌，其是一種高治愈率的疾病，患者10年生存率＞97%，其惡性程度與病理類型及核級別相關［4］。

3.1 DCIS 的病理基礎 DCIS 根據核異型性分為低級別、中級別和高級別。高級別DCIS（見圖4）有時被稱為“粉刺型”壞死，其局部復發危險性顯著高于低級別DCIS。核級別比傳統的DCIS 亞型分類更能真實反映DCIS 的生物學特點，更具有臨床價值［5］。本研究中低級別4 例、中～高級別31 例，中～高級別DCIS 多于低級別DCIS。這可能與樣本量不足有關，或是由于低級別DCIS 檢查中存在漏診、假陰性造成。造成漏診、假陰性的原因可能與微血管差異有關，因為中～高級別DCIS 微血管密度顯著高于低級別DCIS。

表1 DCIS 病灶MRI 表現與病理分級的關系〔n（%）〕 Table 1 MRI findings and pathological grade of DCIS lesions

3.2 MRI 表現 DCIS 是一組在表現形式、組織學形態、生物學特征以及發展為浸潤性乳腺癌的危險性方面均呈高度異質性的疾病，因此DCIS 在MRI 形態學上表現多樣，非腫塊樣強化中的節段性強化、線樣強化被認為是DCIS 的MRI 增強后的特征性表現。MORAKKABATI-SPITZ 等［6］分析了1003例DCIS 患者的資料顯示，這2 種強化形式對DCIS 的診斷有很高的特異度（96%）。本組非腫塊樣強化29 例，其中節段性強化、線樣強化19例，內部強化類型表現為成簇小環形強化、集簇狀強化、不均勻強化、均勻強化。有研究顯示，成簇小環形強化出現在63%的惡性病灶中（DCIS 占85.7%），僅4%的良性病灶中有此征象，陽性預測值為96%［7］。TOZAKI 等［8］研究認為出現該征象的病理基礎為導管內癌有豐富的血供，增強時導管周圍基質和導管壁強化。垂直于導管切面表現為小環形強化，平行于導管切面表現為軌道樣或線樣強化。線樣強化病理基礎為萎縮的乳腺組織周圍有散在的DCIS 成分；節段性強化呈三角形或錐形，尖端指向乳頭，提示病灶累及整個導管束［7］。區域性強化是指范圍較大，不沿導管走行，分布范圍無明顯特征，不能用節段性強化等征象來描述的一種分布方式，常表現為地圖狀或斑片狀強化。本組有5 例表現為區域性強化，2例表現為多區域強化，1例表現為彌漫強化。

TIC 類型與對比劑從血管到細胞外間隙的灌注與彌散相關。FURMAN-HARAN 等［9］研究認為強化率隨著病變的進展從良性到DCIS 再到浸潤性導管癌逐漸增加，并與微血管密度相關。本研究Ⅰ型TIC 10 例、Ⅱ型TIC 15 例、Ⅲ型TIC 10例。LIBERMAN 等［10］研究認為并非所有DCIS 具有病理性腫瘤新生毛細血管，特別是侵襲基底膜前的導管內癌，其腫瘤血管密度低且血管化程度不一。故DCIS 的TIC 表現多樣。姜婷婷等［11］研究發現高核級別DCIS 較易出現流出型曲線（Ⅲ型TIC），而非高核級別較易出現持續上升型曲線（Ⅰ型TIC）；高核級別DCIS 更傾向于早期快速強化，病變范圍也更大，這可能是其更具侵襲性的生物學行為所致。

本研究患者所有病灶MRI 表現DWI 呈高信號或以高信號為主，ADC 不同程度減低。本研究以1.2×10-3mm2/s，b=800作為乳腺良惡性病變的診斷閾值。研究發現腫塊型6 例ADC值均＜1.2×10-3mm2/s。而非腫塊樣強化DCIS ADC 值并不像其他惡性腫瘤所顯示的ADC 值較低，≥1.2×10-3mm2/s 16 例。分析可能的原因如下：非腫塊樣強化DCIS 的腫瘤細胞密度低，纖維間質多［12-17］，故所選取的感興趣區內細胞密度增加不明顯，水分子擴散不明顯受限，ADC 值相對減少不明顯。筆者認為：對于非腫塊樣強化DCIS，由于沒有明確的占位效應和邊界，病灶中夾雜正常的脂肪和腺體，導致ADC值偏高和離散。雖然DWI 即ADC 值的測量對非腫塊樣強化DCIS 的診斷正確率不如浸潤性癌及腫塊型DCIS，但同時結合TIC，綜合診斷非腫塊樣強化DCIS 也具有較大的參考價值。

3.3 鑒別診斷 （1）肉芽腫性小葉性乳腺炎（GM）是一種少見的慢性乳腺炎癥疾病，多發生于育齡期婦女，與自身免疫功能異常有關。非腫塊樣強化GM 在MRI 動態增強形態學方面，與DCIS 均可表現為邊界不清，呈節段性、區域性、線樣強化，但GM 多表現為不均勻強化伴多發環形強化，環形強化不等但厚薄較均勻，考慮與炎癥治療不及時，引起導管周圍多發微膿腫的形成，進而出現中心性壞死有關。鉬靶上GM 的征象具有非特異性，而DCIS 鉬靶上惡性鈣化多見。（2）導管內乳頭狀瘤：40 歲以上婦女多見，為導管內單個或者多個乳頭狀瘤體，伴或不伴導管上皮細胞增生，多表現為沿導管走行的散在分布，即多表現為線樣強化伴散在小結節，多伴有導管擴張。（3） 乳腺腺?。捍蠖鄶等橄傧俨RI 表現為非腫塊樣強化的彌漫性、對稱性改變，TIC 多呈Ⅰ型或Ⅱ型，DWI 不受限，腺病的ADC 值較高。

綜上所述，MRI 上DCIS 主要表現為非腫塊樣強化，其中又以節段性、區域性、線樣強化多見，內部強化類型以成簇小環形、集簇狀強化的典型表現多見。MRI 能反映DCIS 病理改變，預測病理分級，可一定程度預測DCIS 是否伴有浸潤及局部復發的可能性，以調整活檢及臨床治療方案。由于本研究樣本量少，僅有4 例低級別患者，在以后的研究中，應擴大樣本量進一步分析DCIS 的MRI 表現與病理分級關系，以更好地指導臨床治療。