右肘與外周靜脈置管對頸動脈磁共振診療影響

麥海超，鄒珍珠

（梧州市工人醫院磁共振室，廣西 梧州 543001）

頸部動脈血管狹窄是引起腦缺血和梗死的重要因素。經外周靜脈穿刺注入對比劑的數字減影血管造影，因對比劑用量多，檢查區的大血管同時顯影，互相重疊，若檢查者輕微活動而產生偽影，嚴重影響了頸部動脈圖像質量，現階段在臨床應用少。而頸部CT血管成像因其對比劑用量大，過敏反應機率高，輻射性大，限制了其常規應用。磁共振是目前少有的對人體沒有任何傷害的安全、快速、準確的臨床診斷方法。其動脈血管成像(MRA)以高分辨、三維成像等諸多優點得以快速普及。三維成像對比劑增強法（CE)是目前較為常用的磁共振頸部血管成像的方法（3D-CE-MRA)[1].是一種非創傷性的評價頸部動脈血管狹窄病變的檢查方法，是通過靜脈內注射對比劑，利用對比劑在血管內較短暫的高濃度狀態，使血管信號明顯增高，周圍組織信號明顯降低的強烈獲得的原始圖像經計算機處理后，而得到的三維血管成像，從而可以清晰地獲得頸部各組動脈及分支高精確血管成像圖像「2」.經外周靜脈穿刺置管應用對比劑增強，因外周靜脈管壁薄，管腔細小，在外周靜脈應用對比劑時，因對比劑藥液化學性強，刺激性大，且高流率注射，部分對比劑容易滲出血管外，常導致靜脈炎；或高流率所置高強度的沖擊力，使留置管比較容易部分或全部滑出血管外，而導致藥液部分或全部滲出血管外引發的化學性外周性靜脈炎。且因外周靜脈靜脈瓣多，分支多，當對比劑到達頸部血管時濃度偏低，血管管腔信號低，邊緣鈍化，血管成像不清晰；經屈肘式行右肘正中靜脈穿刺置管應用對比劑增強行頸部三維磁共振血管成像頸部血管時濃度高，血管管腔信號高，邊緣銳利，血管成像清晰，質量好，置管并發癥少，現報告如下：

1 對象與方法

1.1 檢查對象

檢查前讓患者或家屬在檢查通知書及對比劑藥物過敏反應書上雙簽名，表示知曉并同意檢查。檢查對象的病情： 患者神志清晰，對答切題，能夠配合醫護進行檢查。排除的疾?。弘p上肢關節病、皮膚病、尿毒癥未進行透析者、高、低血壓檢查時血壓未穩平者。檢查禁忌癥：體內有動脈夾、人工金屬心臟瓣膜、心臟支架、人工支架、人工耳蝸、不銹鋼等金屬異物及妊娠早期12周以內者。將2017年1月～2017年6月進行檢查的患者隨機選擇60例行頸部三維對比劑增強磁共振血管成像作為對照組，男32例、女28例，年齡34～82(60.71±11.34)歲，疾病類型：腦梗死28例，短暫性腦缺血18例，頸椎病14例。將2017年7月～2017年12月進行檢查的患者隨機選擇60例行頸部三維對比劑增強磁共振血管成像作為觀察組，男38例，女22例，年齡36～84歲（61.25±10.25）疾病類型：腦梗死32例，短暫性腦缺血12例，頸椎病16例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用Discovery MR750 3.0T磁共振成像系統，8通道頭頸聯合線圈，采用GE MRA成像，使用磁共振專用高壓注射器，通過外周靜脈團注釓噴酸葡胺對比劑，按0.25ml/kg計算，一般用量20ml,[3]經外周靜脈置管者，在穿刺前消毒皮膚，選用24號留置針進行穿刺置管，然后用普通醫用膠布固定。

1.2.2 觀察組 具體操作步驟與對照組相同，但在靜脈穿刺選擇上采用經屈肘式行右肘正中靜脈穿刺，選用22號留置針進行穿刺置管，進行置管前檢查患者右肘周圍皮膚無破損及無炎癥，讓患者右手自然下垂，囑患者右手掌松緊互握數次，每次二十秒左右，然后右肘下墊一小軟枕，護士在右肘上約6～10cm處扎上止血帶，屈肘，使上臂與前臂成150～170度角，左手觸摸血管的位置，標記血管位置，使右肘正中靜脈充盈，右手以穿刺點為中心，用碘伏消毒皮膚。[4]消毒范圍6CM以上，且旋轉消毒，用注射器抽吸0.9%NS 5ml后接22號留置針排盡空氣，囑患者握拳，在右肘正中靜脈顯示端下2cm進行15度角的穿刺，見回血后回抽血液，靜脈血回流順暢，再平角將留置針再送入血管2cm，抽出針蕊，把余管送盡，推注0.9%NS 5ml后局部無腫脹，推注無阻力，應用醫用膠布固定后再次應用透明3M粘貼加固。置管后叮囑患者右肘盡量伸直，以免留置針軟管部分滑脫，在檢查過程中造成對比劑外滲引起化學性靜脈炎。且因對比劑部分外滲藥液不足影響動脈顯影效果。

1.3 評價指標

比較兩組頸部動脈（頸總動脈、頸內外動脈、鎖骨下動脈、椎動脈）血管顯影情況，以血管顯示清晰，管腔信號高，血管邊緣銳利為為顯影良好，以血管顯影模糊，管腔信號低，血管邊緣鈍化為顯影不良；靜脈對比劑后機體的過敏反應情況、留置管的部分滑出血管、留置管完全脫出、藥液外滲引起靜脈炎情況、留置管完全堵塞情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用以百分比表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組頸部大動脈顯影效果比較 見表1

2.2 兩組靜脈注射對比劑后機體的過敏反應及血管、留置管應對反應比較見表2

表1 兩組頸部大動脈顯影效果比較

表2 兩組靜脈注射對比劑后機體的過敏反應及血管、留置管應對反應比較

3 檢查前患者及家屬的配備

3.1 置管前病員的選擇及病情控制①腎功能不全伴尿毒癥的患者，因對比劑具有腎毒性，90%經原尿液排出，所以應用對比劑做此項檢查后盡快進行透析治療，使對比劑經透析排出，以免加重病情。②高血壓及低血壓患者置管前血壓控制在與平時基礎壓上下波動20%以內。血壓高低偏離，會掩蓋對比劑過敏病癥，不利病情的觀察及應急處理。③心功能不全或心肌梗死、肺心病、呼吸衰竭患者，因檢查過程中快速推注對比劑，會使原病加重，故上述疾患者均不適宜做頸部三維增強磁共振血管成像。④既往對比劑過敏者禁止此項檢查，過敏體質者，應用對比劑時，病人要簽署知情同意書,護士應告知患者及家屬個別患者會出現過敏反應，輕癥者，會出現面色潮紅、蕁麻疹、惡心、嘔吐、發熱等皮膚及消化系統癥狀，重癥者會出現喉頭水腫、呼吸衰竭、低血壓等過敏性休克的癥狀。

3.2 檢查者及陪同人員準備

因應用對比劑個別患者會出現過敏反應，因此家屬必須陪同檢查，家屬有檢查禁忌癥的不準進入磁體間，可在候診區守候。合格的檢查者及陪同人員換磁共振專用病人服及專用鞋，勿穿戴任何金屬物體，去除義齒，義眼，發夾，手表，硬幣，紙幣，鑰匙，小刀等金屬物件，不能帶磁卡，信用卡，以免干擾磁體間磁場，影響機器運轉，還會干擾人體內磁場，破壞人體內本身磁場分布，影響機體的健康及損壞病患物品。

4 檢查前護理應對

4.1 檢查前護患溝通

在提交申請單預約后，患者及家屬應提前半小時到候診區，由護士給予患者及家屬進行10-15分鐘訪談來實施護理干預。干預內容①熱情接待患者，向患者講解磁共振檢查安全可靠，并解釋檢查的目的和意義，②向患者及家屬詳細講解≤磁共振檢查注意事項表≥及其原因。③向患者介紹磁共振室的環境，看圖片，并告知患者掃描所需時間④給患者認真講解檢查進程，告知掃描中會聽到梯度脈沖的噪聲，掃描過程中，要平靜呼吸，不能移動身體（尤其頭頸部不能晃動，），以免影響檢查效果，降低圖象質量，增長檢查時間，使患者的耐受性降低，增加了患者的不適感。叮囑患者檢查過程中要注意傾聽醫生的指導，與醫生積極配合，若有不適，可通過磁孔中的話筒與醫護人員聯系.⑤講解后護士要了解患者擔心的問題，并給予細致的解答，⑥向患者介紹執行檢查的醫生，告知檢查醫生經驗豐富，使患者盡可能地減少顧慮。⑦護士叮囑檢查進程中雙手放于身體兩側，不要互握，以免影響體內射頻脈沖導致的發熱，影響患者身體健康。⑧因檢查時噪聲大，掃描時間長約半小時，磁體間相對封閉，患者在磁倉內處于被迫體位，且患者多數為老年，會對檢查產生一定的心理壓力，同時機體受到一定程度刺激，包括陌生環境和陌生事物刺激可引起老年患者抑郁、擔心、焦慮情緒，加之二便急漲會誘發應激性血壓升高。[5]因此，檢查前做好病人的解釋、安慰工作.勸其保持放松身心，并空二便。秋冬季節在候診區保持區內環境相對溫暖，可以開暖氣。適量飲用溫熱水，避免因血液濃稠，致血流緩慢影響血液流注效果，使靜脈充盈不明顯，穿刺成功率低，靜脈血管并發癥增高，圖像顯影不清晰。[6]⑨囑咐患者及家屬在檢查過程中若出現不適應立即告知，如恐慌、壓抑、心悸、恐懼等幽閉恐懼癥，若出現皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈等對比劑過敏癥狀，應及時告知醫務人員立即進行抗過敏處理。⑩進入磁體間后，醫務人員囑患者及家屬用棉球堵塞兩側耳腔內，再囑患者平臥，頭頸部置于頭頸線圈內，避免患者躁動導致圖像模糊，應用專用軟質泡沫塊填入線圈，固定頭頸部，減少顫動，盡可能減低噪聲的干擾，保證掃描順利進行。

5 檢查中的護理配合

檢查進程中應用高壓注射器做到一人一針一管，此控制式推注對比劑，選用釓噴酸葡胺，按0.25ml/kg計算，一般用量20ml,血釓注射流率越快，血釓濃度越高，血管信噪比越高，管腔信號高，邊緣銳利，血管顯示清晰。推注完對比劑后，應用0.9%NS 20ml按此速率推注沖洗管道，確保了對比劑用量充分進入血管，使血管顯影清晰，避免殘留對比劑對血管局部皮膚的刺激引發化學性靜脈炎。在實際操作中考慮注射流率的同時，必須足夠重視對比劑用量，確保注射時間的相對長度，維持血釓高濃度在圖像采集時間段內的穩定，以取得最佳的團注效果，獲得最好的血管及周圍組織的對比噪聲比。

6 檢查后的護理

患者檢查后囑其在候診室觀察半小時，觀察有無對比劑的不良反應，如皮膚瘙癢、惡心等輕度的過敏反應癥狀，可囑其適量飲水，有利于對比劑經原尿的排泄，并繼續觀察30分鐘后過敏癥狀消失，可安全離開候診區。若檢查后出現呼吸困難、喉頭水腫現象，應立即皮下注射腎上腺素，迅速建立靜脈通路的同時，呼叫周圍人員通知病房醫生到現場救治，心要時通知麻醉科做好氣管插管的準備。

7 討 論

磁共振血管成像（MRA)能提供血管的三維結構，MRA 能顯示血管形態及走行, 尚能較準確地評價頸部椎動脈狹窄的部位及程度[7]。而CE-MRAJ是通過靜脈注入對比劑，使血管信號增高，三維血管成像更清晰。高分辨CE-MRA是依據血液信號檢查管腔有無狹窄的技術，對管腔較大的部位對比劑含量充足，對比噪聲比高，同時不受飽和效應的影響，對血管分叉、彎曲、明確顯示。但不足在于射頻角度過大，信號缺失較多，掃描時間較長，且易受到周圍顯影靜脈的干擾，可使細小血管不顯影，并可使背景信號增高，血管清晰度差。所以頸部CE-MRA適合顯影粗大的動脈及分支，對于細小的動脈分支血管顯影圖像不清晰。因CE-MRA易受到周圍顯影靜脈的干擾,因此靜脈穿刺方面，血管的選擇顯得尤關重要。靜脈穿刺選擇，宜選用管腔粗大、彈性好的血管進行穿刺，而靜脈穿刺成敗與穿刺血管管腔粗細、血管的深淺、血管的充盈程度、血管壁彈性、血管的固定程度等有關。而右肘正中靜脈，靜脈粗而大，并且直走行，是臨床磁共振成像的常規首選。在實際操作中，對比劑注射流率高，對比劑在血管內用量足夠，濃度高，確保了注射時間的相對長度，維持血釓高濃度在圖像采集時間段內的穩定，以取得最佳的團注效果，獲得良好的血管的對比噪聲比，管腔顯影好，邊緣銳利。而對比信噪比及圖像的信噪比是評價磁共振質量標準之一[8]選擇右肘靜脈進行對比劑注射可顯著降低頸靜脈返流發生率，以及提高頸動脈信噪比，從而有效提高頸部三維CEMRA的圖像質量和檢查成功率。[9]為提高穿刺成功率，經屈肘式行右肘正中靜脈穿刺成功率明顯增高，因屈肘時，皮膚及血管的緊張度減小，血管相對充盈，彈性增加，在觸摸尋找血管時較容易準確確定血管的位置，并有利于固定血管，有利于穿刺成功。經屈肘式行右肘正中靜脈穿刺時，穿刺成功率高，對比劑在血管內濃度高，減少了周圍組織吸收性過敏反應的發生，留置管的護理并發癥如留置管部分滑出、留置管完全脫出、留置管完全堵塞、對比劑藥液化學性滲出引發的靜脈炎例數明顯減少，發生的百分比有明顯的降低。而外周靜脈穿刺置管時，因外周靜脈血管細小，患者長期靜脈滴注致使外周血管彈性差，觸摸血管時手感較差，不易尋找血管，穿刺處皮膚及血管隨之伸長，拉緊，血管充盈度減少，血管趨于扁平，容易導致穿刺失敗，對比劑用量及注射流率相對低劑量易使對比劑分布不均勻，產生偽影，對比劑回流頸靜脈導致頸動脈成像質量下降或檢查失敗時有發生，留置管的護理并發癥如留置管部分滑出、留置管完全脫出、留置管完全堵塞、對比劑藥液化學性滲出引發的靜脈炎例數與觀察組比較明顯增多，且對比劑外滲周圍組織吸收性過敏反應的發生的機率明顯增高。

綜上所述，經屈肘方式下行的右肘正中靜脈置管進行頸部對比劑增強磁共振血管成像比外周靜脈置管對比劑增強，顯影效果好，護理并發癥少，提高了臨床頸部血管狹窄病變的診斷正確率，為一線臨床診斷提供了更大的依據，減少了護理并發癥，提高了患者的滿意度。