重癥監護病房呼吸道感染病原菌的分布與耐藥性分析

雷德財，肖 亮，鐘 恒，華健希

(簡陽市川空人民醫院檢驗科，四川簡陽 641400)

重癥監護病房(ICU)為醫院對危重癥患者進行集中護理的主要科室，患者主要為重傷、休克、重癥感染以及重大術后需要特殊監護的患者，多數患者伴有器官功能不全、皮膚屏障損傷或者免疫力缺陷，特別是機械通氣可導致患者呼吸道感染危險性增加[1]?？咕幬锏拇罅渴褂?，在治療感染性疾病的同時也帶來了細菌耐藥性不斷提升的負面效應，及時有效地對ICU患者感染病原菌行進藥敏監測對多重耐藥菌的控制至關重要[2]。本研究對本院2016-2018年ICU抽吸痰標本培養結果進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院2016-2018年3年間ICU送檢抽吸痰標本患者為研究對象，剔除重復送檢標本及患者信息。符合條件患者共1 184例納入研究，3年分別有274、366、544例，其中男性846例，女性338例，男女比例為2.5∶1；陽性年齡1～101歲，平均(61.0±22.4)歲。

1.2病原菌分離與藥敏試驗 由專業護士使用抽吸設備采集患者深部痰液標本，及時送檢。挑取標本膿性、血性等明顯病變部位，直接三區劃線接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板以及嗜血桿菌巧克力瓊脂平板(平板均購自四川德維樂公司)，置于35 ℃及5% CO2環境中培養48 h，并于24、48 h觀察2次菌落生長情況。病原菌生長情況符合以下特點之一則進行生長鑒定及藥敏試驗：(1)單一形態菌落純生長且一、二兩區有生長；(2)多形態菌落生長但有優勢菌在一、二、三區均有生長，除外草綠色鏈球菌、奈瑟菌等口腔正常寄居菌。鑒定及藥敏試驗均采用湖南天地人TDR-200C儀器及相應卡片進行，其中包括腸桿菌科細菌檢測卡、非發酵菌檢測卡、鏈球菌科細菌檢測卡、葡萄球菌檢測卡、奈瑟菌/嗜血桿菌檢測卡、酵母樣真菌檢測卡、棒狀桿菌檢測卡。

1.3統計學處理 不同藥敏卡采集的數據分別統計，采用SPSS17.0對數據進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；趨勢變化采用armitage趨勢檢驗，以P<0.05為變化趨勢有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基本情況 共收集到符合條件患者資料與標本1 184份，培養獲得病原菌328株，男性陽性率為30.5%(269/881)，女性陽性率為19.5%(59/303)，組間比較差異有統計學意義(χ2=13.774，P<0.001)。陽性患者年齡9～99歲，平均(68.3±17.6)歲，見圖1。

圖1 培養陽性患者年齡分布圖

2.2病原菌基本情況 共分離病原菌328株，2016-2018年分別分離到病原菌86、104、138株，3年陽性率分別為31.4%(86/274)、28.4%(104/366)及23.5%(138/544)，趨勢檢驗顯示，陽性率隨時間變化的趨勢不顯著(χ2=3.430，P>0.100)。病原菌中革蘭陰性菌檢出7類共265株，其中最多為鮑曼不動桿菌89株，占33.6%(89/265)，然后依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性菌檢出3類共46株，其中最多為金黃色葡萄球菌22株，占47.8%(22/46)，其次為肺炎鏈球菌，共19株。真菌檢出4類共17株，最多為白假絲酵母菌10株，占58.8%(10/17)。見圖2。

2.3革蘭陰性菌藥敏情況 ICU痰培養革蘭陰性桿菌總體上對頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較低。構成上以鮑曼不動桿菌為主，該菌為臨床上最常見的多重耐藥菌，除對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較低以外，對其余大多數抗菌藥物耐藥率均超過90%，最敏感的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也高于50%。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌是常見的腸桿菌科分離株，其主要耐藥機制為產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)，大腸埃希菌產酶率高于肺炎克雷伯菌(χ2=8.973，P=0.003)，產碳氫霉烯酶腸桿菌科細菌共分離8株。非發酵菌中銅綠假單胞菌耐藥率較低，對多數抗菌藥物耐藥率低于20%，但天然耐藥較多，臨床用藥限制較大。見表1。流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌檢出率較低，其主要耐藥機制為產β-內酰胺酶，卡他莫拉菌產酶率為100.0%(4/4)，而流感嗜血桿菌為60.0%(6/10)，差異無統計學意義(χ2=0.180，P=0.671)，藥敏結果見表2。

注：1表示鮑曼不動桿菌；2表示肺炎克雷伯菌；3表示銅綠假單胞菌；4表示大腸埃希菌；5表示陰溝腸桿菌；6表示流感嗜血桿菌；7表示產氣腸桿菌；8表示嗜麥芽窄食單胞菌；9表示黏質沙雷菌；10表示卡它莫拉菌；11表示奇異變形桿菌；12表示產酸克雷伯菌；13表示洋蔥伯克霍爾德菌；14表示金黃色葡萄球菌；15表示肺炎鏈球菌；16表示溶血葡萄球菌；17表示白假絲酵母菌；18表示熱帶假絲酵母菌；19表示光滑假絲酵母菌；20表示近平滑假絲酵母菌

圖2病原菌檢出數量分布圖

表1 革蘭陰性菌藥敏情況[n(%)]

續表1 革蘭陰性菌藥敏情況[n(%)]

注：N/R表示天然耐藥，不做統計；-表示無數據

注：N/R表示天然耐藥，不做統計

表3 葡萄球菌耐藥結果[n(%)]

2.4革蘭陽性菌藥敏情況 共分離革蘭陽性菌46株，包含葡萄球菌屬27株，肺炎鏈球菌19株。葡萄球菌屬主要耐藥機制為耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，篩查陽性率為46.4%(13/27)，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株(36.4%)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)5株(100.0%)，MRSCoN陽性率高于MRSA(χ2=6.608，P=0.010)。誘導克林霉素試驗陽性率為53.6%(15/27)，金黃色葡萄球菌與溶血葡萄球菌差異無統計學意義(χ2=0.049，P=0.825)。葡萄球菌屬對青霉素的整體耐藥率為92.9%(26/27)，臨床治療幾乎無效，但對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0，見表3。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為0，對萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物也未產生耐藥株，但對紅霉素完全耐藥，見表4。

表4 肺炎鏈球菌耐藥結果[n(%)]

2.5酵母樣真菌藥敏情況 酵母樣真菌共檢出17株，以白假絲酵母菌為主，占58.8%(10/17)，總體上對藥物耐藥率均低于20.0%，且對兩性霉素B、5氟嘧啶耐藥率為0，見表5。

表5 酵母樣真菌耐藥率結果[n(%)]

3 討 論

ICU患者情況特殊，常常存在氣管切開、抽管引流、重大手術等侵入性操作，破壞人體皮膚免疫屏障，同時伴隨著大量抗菌藥物的使用，使患者對呼吸道病原菌的抵抗力降低而易于發生呼吸道感染，且病原菌以一些機會致病菌如鮑曼不動桿菌為主，多重耐藥菌較為常見。本研究對2016-2018年近3年ICU抽吸痰培養結果進行分析，比自然咳痰更加接近真實的呼吸道病原菌感染情況，與國外文獻報道結果相似[3-4]。

ICU呼吸道感染病原菌分布較為復雜，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與酵母樣真菌均可見到，但革蘭陰性菌占明顯優勢，其構成比達到80.8%(265/328)。病原菌仍然以鮑曼不動桿菌等機會致病菌為主，常見的社區獲得性感染病原菌較少見，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌合計約占5.8%(19/328)，這與ICU患者免疫力低下、皮膚防御屏障的破壞以及抗菌藥物的大量使用存在相關性[5-7]。薛菊蘭等[8]于2013年進行的一項多中心研究數據顯示，ICU下呼吸道感染病原菌的構成中，革蘭陰性菌占75.77%，單菌種檢出前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與本研究結果相似，近年ICU下呼吸道感染病原譜并未發生較大變化，現有感染控制措施可能已無法取得更好的效果。

鮑曼不動桿菌是存在于ICU最重要的多重耐藥菌，對目前大多數藥物均保持極高耐藥率，在廣譜抗菌藥物的篩選下更容易在患者之間傳播，必需引起足夠重視[9]。腸桿菌科細菌也是一類非常重要的機會致病菌，其中肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌保持較高分離率，產酶株分離率居高不下且耐藥性不斷提升，特別是耐碳青霉烯類腸桿菌菌株的出現使得該類菌株在ICU的暴發風險比鮑曼不動桿菌更高，此高毒力株引起的感染更可能危及患者生命[10-11]。假單胞菌類檢出率較低，但由于存在大量天然耐藥機制，經驗性用藥存在極大局限。另外，黏液型銅綠假單胞菌在呼吸道感染中引起的臨床癥狀比較嚴重，且生物被膜對抗菌藥物存在一定的抵抗力，使得治療更加困難[12]。葡萄球菌屬曾被認為極少引起呼吸道感染，但本研究發現金黃色葡萄球菌與溶血葡萄球菌分離率并不低，達到8.2%(27/328)，且標本涂片可見明顯白細胞相關性，預示其感染的可能性較大，該類菌主要耐藥機制為MRS，對頭孢類抗菌藥物抗性較強，用藥限制較多[13]。酵母樣真菌在呼吸道的分離率較低，僅占5.2%(17/328)，目前學術界對真菌在呼吸道中的致病力尚存在爭議，本研究對標本中少量生長的真菌未予處理，可能是真菌分離率低于相關報道的原因[14-15]。碳青霉烯類、糖肽類等新型抗菌藥物目前對某些多重耐藥菌可以取得較好療效，但國內相關研究均認為ICU細菌耐藥性的增強是一個普遍現象[16-17]，除外傳統的多耐藥鮑曼不動桿菌、產酶腸桿菌、產酶葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌等可能帶來更加嚴重的后果。

合格的痰液培養是明確呼吸道感染病原菌及其藥敏性的主要手段，對患者用藥至關重要，但培養的時效性較差，臨床醫生須根據常見病原菌的分布與藥敏性，嘗試經驗性治療以防止病情惡化。同時，抗菌藥物的不合理使用也加快了細菌耐藥性的發生與發展，定時對病原菌耐藥譜進行監測分析可以對相關感染控制政策的制訂提供參考依據。