Ilizarov外固定架結合補腎活血顆粒治療跟腱斷裂的臨床研究*

余蘭偉 王清玉 陳妍 邱華驥 李良華 韓大為

（福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷一科 福州350004）

跟腱斷裂為足踝外科常見損傷，發病率不斷增高[1]，其中運動傷已成為損傷的主要原因[2]。Ilizarov外固定術治療跟腱斷裂具有促進早期康復、再斷裂率低的優點，但存在患足骨量流失多、踝關節功能恢復不滿意的缺點。補腎活血顆粒具有補腎活血通絡的功效，能緩解骨量流失、改善患者關節功能。本研究探討了Ilizarov外固定架結合補腎活血顆粒治療跟腱斷裂的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2018年7月收治的43例閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料作回顧性分析。根據治療方法的不同將43例患者分為觀察組和對照組。觀察組19例，男12例，女7例；年齡（33.45±9.64）歲；受傷至手術時間（2.3±1.3）d。對照組24例，男15例，女9例；年齡（37.11±10.23）歲；受傷至手術時間（3.1±2.0）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）閉合性跟腱斷裂；（2）全身條件允許，心、肺、腦等重要器官可耐受手術；（3）斷裂原因為外傷或運動損傷；（4）愿意接受手術治療；（5）能夠完成全部療程，診療資料齊全；（6）以往無慢性跟腱疼痛史；（7）跟腱斷裂至接受手術的時間在4周以內。排除標準：（1）開放性跟腱斷裂者；（2）不能耐受手術者；（3）跟腱斷裂時無明顯的外傷或用力者；（4）有類固醇用藥史（口服或局部封閉）的患者；（5）既往有踝關節功能障礙或陳舊性損傷所致踝關節疼痛者；（6）存在無法糾正的凝血功能障礙者；（7）隨訪資料不完整者。

1.3 治療方法 對照組采用單純Ilizarov外固定架治療，觀察組在對照組治療基礎上加用補腎活血顆粒治療。

1.3.1 手術方法 麻醉適宜后，患者取俯臥位。消毒鋪無菌巾。作10～15 cm的跟腱內側縱切口，切口位于肌腱內側1 cm處，遠端正好在鞋幫后緣與足后跟相抵處的近側。皮膚切口應避開跟腱后側中線，以防止以后直接受到鞋的刺激。銳性切開皮膚、皮下組織及腱鞘。盡量避免分離皮下組織，將它和腱鞘一起翻轉。采用改良Kessler縫法，在距離斷端2.5 cm處用5號不吸收線張力縫合肌腱兩斷端。足跖屈0°～5°，屈膝15°，系緊張力縫線將肌腱兩斷端對合。用肌腱剝離器游離跖肌腱并在其近端切斷，置于濕海綿中保護。將撕裂的肌腱斷端對合至接近正常的位置，用2-0號可吸收縫線于前后面行多針縫合。將切斷的跖肌腱穿入筋膜針內環繞肌腱斷裂處。在肌腱斷端上下2 cm處，先穿過跟腱的后部，再穿過跟腱的前部。用2-0號可吸收線將跖肌腱縫在跟腱上。遠端通常剩下足夠長的跖肌腱，將其展開，覆蓋在跟腱修復處并縫合。2-0號可吸收線縫合筋膜鞘及皮下組織?？p合皮膚，無菌敷料包扎。跟腱縫合前，于脛骨近端穿1枚全針，3枚半針，安裝近端Ilizarov組合式外固定架；于跟骨交叉處穿1枚全針，1枚半針，安裝遠端外固定架。安裝連接棒，鎖緊。固定踝關節于跖屈30°位。

1.3.2 術后康復 術后第1天，若患者身體條件允許，可扶拐，患足負重行走，患肢膝關節可自由活動。術后第3天開始進行小腿三頭肌的靜態收縮和放松訓練，同時進行足趾的背伸和跖屈活動。術后第3周，安裝延長牽伸器，以1～3 mm/d的速度使足向背伸方向延長牽伸，每次延長牽伸后鎖緊外固定架。延長至足背伸10°時（約需10 d）拆除外固定架，并開始主被動足背伸功能鍛煉和完全負重行走功能鍛煉。術后第6周，雙足提踵功能鍛煉，并逐漸過渡到單足（患足）。

1.3.3 術后用藥 兩組均口服洛索洛芬片（國藥準字H20030769）鎮痛，每次60 mg，每天3次。觀察組在上述基礎上加用補腎活血顆粒（由福建中醫藥大學附屬人民醫院顆粒劑制劑室提供）治療。補腎活血顆粒組成：熟地20 g，當歸12 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，續斷 10 g，牛膝 12 g，地龍 10 g，紅花 9 g，肉蓯蓉10 g，枸杞12 g。用法：每日1劑，早晚分服，用50ml溫開水沖服，共服用8周。

1.4 觀察指標 術后2個月，比較兩組患者患足骨量減少值（T值）、VAS評分、美國足踝外科協會（American orthopedicFootand Ankle Society,AOFAS）踝與后足評分。

1.5 統計學分析 應用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以比率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后2個月，觀察組患足骨量T值較對照組平均高約1.2 SD，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組AOFAS踝 -后足評分53～97分，平均（87.61±20.39）分，其中優 12例、良6例、可 1例、差 0例，優良率為 94.7%（18/19）；對照組AOFAS踝-后足評分48～93分，平均（80.53±19.79）分，其中優12例、良8例、可3例、差1例，優良率為83.3%（20/24）：兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。典型病例見圖1。

表1 術后2個月兩組骨量流失、VAS評分及AOFAS評分比較（±s）

表1 術后2個月兩組骨量流失、VAS評分及AOFAS評分比較（±s）

組別 n 患足骨量減少值（S D）V A S評分（分）A O F A S評分（例）優良可差觀察組對照組t/χ 2 P 1 9 2 4 0.9±1.1 2.1±1.3 2.1 7＜0.0 5 1.4 7±0.2 5 3.2 1±0.1 6 2.0 3 5＜0.0 5 1 2 6 1 0 1 2 8 3 1 0.6 1 4＜0.0 5

圖1 典型病例

3 討論

張力-應力法則（Law of Tension Stress,LTS）認為給活體組織持續、穩定的緩慢牽伸可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長[3]。Corradino等[4]認為跟腱斷裂術后康復的過程復雜，漸進式的力學刺激有助于跟腱力學強度的恢復。我們用Ilizarov牽伸技術對跟腱進行緩慢的牽伸，給予漸進性刺激，相對石膏固定而言，牽伸技術在更短的時間內獲得了更好的跟腱力學強度，為早期功能鍛煉提供了條件。眾多研究表明，早期功能鍛煉有助于患肢的功能恢復，減少深靜脈血栓形成的風險[5]。

20世紀80年代，Nada曾用外固定架治療跟腱斷裂，但彼時的外固定架僅有固定作用，而無牽伸功能[6]。Ilizarov外固定架除了具有遠高于石膏的固定強度之外，更重要的是其牽伸功能。傳統的石膏固定和后來的支具固定都是將踝關節不斷往背伸的方向調整，但每次調整的角度并不完全可控，且跨度較大?？缍忍蟮那闆r下，是否存在肌纖維損傷甚至肌腱再次斷裂的情況尚不清楚。而在延長牽伸器的控制下，這種調整變得緩慢、可控。我們曾以1 mm/d的速度對實驗狗的攣縮退化跟腱進行牽伸，最終攣縮的跟腱獲得了正常的組織學水平[7]。而在實際臨床中我們調整的速度有時達到3 mm/d，朱躍良等[8]在治療創傷性跟腱攣縮時調整最高速度也達到3 mm/d，均未見不良反應。對跟腱的牽伸來說，3 mm/d的速度是否過快？是否可以更快？可用進一步的動物實驗來證實。

本研究使用Ilizarov技術獲得了良好的跟腱組織生物學強度，有力促進了跟腱的修復[7]。但外固定架長期制動踝關節，常出現患足廢用性骨質疏松癥、踝關節功能障礙。廢用性骨質疏松癥屬中醫“骨痿”范疇。中醫學認為，腎主骨生髓，在體為骨，腎虛則骨痿[9]。腎虛為本、血瘀為標是廢用性骨質疏松癥的主要病機[10]，治宜補腎活血。跟腱斷裂屬中醫“筋傷”范疇。跟腱斷裂后血溢脈外，阻礙氣血運行，導致經絡不通，不通則痛，不通則不利，故見踝關節活動功能障礙。氣滯血瘀、經絡不通為其主要病機，治宜活血化瘀通絡。所以只有尋求術后的補充治療，才能減少患足的骨量流失，盡可能多、快地改善踝關節功能。補腎活血顆粒以熟地滋陰補腎、益精填髓；當歸活血化瘀通絡；紅花增強當歸活血化瘀之效；山茱萸、杜仲、續斷、牛膝、肉蓯蓉、枸杞共奏補肝腎、強筋骨之效；地龍走竄通絡，使諸藥通達。牛膝引經下行，使諸藥功效下達；全方有化有補，配伍得當，使腎精充而補骨化髓，瘀血通而氣血行、經絡順。全方共奏補腎活血之效。本研究顯示了補腎活血顆粒結合Ilizarov技術治療跟腱斷裂的優勢，這一療法減少了患足骨量流失，改善了患者踝關節功能。