冠狀動脈旁路移植聯合心臟瓣膜置換術在冠心病合并心臟瓣膜病患者中的應用

劉春明 王正飛 楊龍

（河南省鄭州市第七人民醫院心外科 鄭州450016）

冠心病是臨床常見心血管疾病之一，心臟瓣膜病是冠心病常見并發癥之一。有數據統計顯示，我國冠心病合并心臟瓣膜病發病率為12.68%～14.00%[1～2]。目前，冠心病合并心臟瓣膜病患者臨床多采用手術治療，冠脈支架植入術聯合非同期瓣膜置換術、冠狀動脈旁路移植聯合同期心臟瓣膜置換術是常用的手術方式。前者需采取二次手術治療，易增加主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE）發生風險，影響預后，后者則僅需一次手術便可完成治療。本研究觀察冠狀動脈旁路移植聯合心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的效果，以期為臨床治療冠心病合并心臟瓣膜病提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2016年9月收治的82例冠心病合并心臟瓣膜病患者，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各41例。對照組女17例，男 24例；年齡 46～84歲，平均（64.13±6.28）歲；心功能Ⅳ級6例，Ⅲ級22例，Ⅱ級13例。觀察組女 18例，男 23例；年齡 47～83歲，平均（65.49±7.14）歲；心功能Ⅳ級8例，Ⅲ級21例，Ⅱ級12例。兩組資料均衡可比（P＞0.05），本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：均經冠脈造影、超聲、病理學檢查確診為冠心病合并心臟瓣膜??；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；患者均簽訂知情同意書。（2）排除標準：存在精神類疾病、認知功能障礙；無法耐受手術；存在手術禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用冠狀動脈旁路移植+同期心臟瓣膜置換術治療?；颊呷⊙雠P位，常規消毒鋪巾，采用低體溫體外循環全麻。于胸骨正中作手術切口，充分顯露心臟，游離左乳內動脈、大隱靜脈，備用。開胸后首次靜注400 U/kg肝素，并測定ACT，5～10min后待ACT達到480 s后開始體外循環，術中間斷測點ACT，根據需要補充肝素。于主動脈、上下腔靜脈插管，組建體外循環。手術過程中選擇冷血停搏液經冠狀靜脈竇逆行灌注結合經主動脈根部間斷順行灌注，以保護心肌。于患者停止心臟搏動后，吻合橋血管遠端，然后進行心內手術。采用二尖瓣與主動脈瓣替換術或成形術，選擇合適人工機械瓣膜，2-0 Prolene縫合線連續縫合替換二尖瓣，采用間斷縫合固定主動脈瓣，完成心內操作后，再吻合乳內動脈與前降支、橋血管近端與主動脈。復跳心臟且確認循環穩定無活動出血后，停機拔管，魚精蛋白按1.5:1比例中和肝素，放置引流管后逐層關胸。

1.3.2 對照組 采用冠脈支架植入術+非同期瓣膜置換術治療。術前3 d給予氯吡格雷、阿司匹林，穿刺成功，則定時給予肝素，將導管放置后行冠狀動脈造影檢查，參照檢查結果，選擇合適球囊、支架，采用球囊擴張病變部位，將支架植入。間隔7個月左右再行瓣膜手術，心臟瓣膜置換術操作方法與觀察組相同。兩組術后均注意活化凝血時間，及時拔管。

1.4 觀察指標 （1）術后恢復情況。（2）兩組手術前、術后1周、術后1年左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室射血分數（LVEF）、心胸比。（3）術后1年MACE發生情況。

1.5 統計學分析 運用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 觀察組呼吸機應用時間、ICU監護時間、住院天數較對照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

表1 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

組別 n 呼吸機應用時間 I C U監護時間 住院天數觀察組對照組4 1 4 1 t P 2.6 3±0.9 7 4.8 1±1.0 2 9.9 1 7 0.0 0 0 5.2 4±1.3 6 1 1.4 7±2.4 4 1 4.2 8 1 0.0 0 0 1 3.0 5±2.5 4 2 2.4 8±4.1 6 1 2.3 8 8 0.0 0 0

2.2 兩組心功能比較 術后1周、術后1年觀察組LVEDd、心胸比低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組心功能比較（±s）

表2 兩組心功能比較（±s）

注：術后1年，觀察組剔除病死患者2例，對照組剔除病死患者10例。

時間 組別 n L V E D d（m m） L V E F（%） 心胸比手術前觀察組對照組4 1 4 1 t P術后1周觀察組對照組4 1 4 1 t P術后1年觀察組對照組3 9 3 1 t P 7 2.4 5±4.6 3 7 2.1 8±5.4 4 0.2 4 2 0.8 0 9 5 4.6 8±5.2 3 6 2.3 4±6.1 5 6.0 7 6 0.0 0 0 5 1.2 5±4.9 1 5 9.2 3±5.0 3 6.6 8 2 0.0 0 0 3 6.1 2±3.0 6 3 7.0 8±3.2 3 1.3 8 2 0.1 7 1 5 7.1 2±2.1 4 4 4.1 6±1.9 5 2 8.6 6 3 0.0 0 0 5 5.4 6±2.1 1 4 3.5 1±2.4 6 2 1.8 6 8 0.0 0 0 0.7 2±0.1 1 0.7 4±0.1 0 0.8 6 1 0.3 9 2 0.5 3±0.0 9 0.6 8±0.1 2 6.4 0 3 0.0 0 0 0.5 0±0.0 8 0.6 4±0.0 9 6.8 8 1 0.0 0 0

2.3 兩組MACE比較 術后1年，觀察組低心排綜合征、瓣周漏、病死率較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MACE比較[例（%）]

3 討論

冠心病合并心臟瓣膜病患者心肌梗死后出現瓣膜缺血性退行改變，可明顯提高疾病危險性、病情嚴重程度，嚴重威脅患者生命安全。目前，冠狀動脈旁路移植聯合心臟瓣膜置換術是臨床治療冠心病合并心臟瓣膜病患者較為理想的手術方案[3]。本研究結果顯示，觀察組呼吸機應用時間、ICU監護時間、住院天數短于對照組，術后1周、術后1年LVEDd、心胸比低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05），可見采用冠狀動脈旁路移植聯合同期心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病患者，可加快患者術后恢復，促進患者心功能改善。研究表明，冠心病合并心臟瓣膜病變治療時均應遵循首先處理冠狀動脈病變原則[4]。冠狀動脈旁路移植聯合同期心臟瓣膜置換術可有效減少手術次數，縮短治療時間，加快圍術期心肌功能恢復，還可有效避免因二次手術創傷而致的生理、心理痛苦[5]。同時，術中采用合理手術技術，可有效保障血管橋暢通，有助于心肌血運重建，從而保證心肌血供。術中于冠狀動脈開口采取冷血停搏液灌注，以有效保護心肌，可明顯降低不良事件發生率[6]。術后1年觀察組低心排綜合征、瓣周漏、病死率低于對照組（P＜0.05），可見冠狀動脈旁路移植聯合同期心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病患者可降低MACE發生率。需注意的是，冠心病合并心臟瓣膜病患者心功能普遍較差，加之手術操作復雜，時間相對較長，手術風險較大，臨床應準確分析、明確手術風險，以保障手術安全性。

綜上所述，采用冠狀動脈旁路移植聯合同期心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病患者，可加快患者術后恢復，促進患者心功能改善，降低MACE發生率。