牛靜偉 申民強 馬麗娟
(中國人民聯勤保障部隊第九八九醫院消化內科 河南平頂山467000)
膽總管結石為臨床常見疾病,患者主要表現為絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱、黃疸等,甚至可引發膽道嚴重感染、急性胰腺炎,嚴重危害患者身體健康[1]。目前,經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)廣泛應用于膽總管結石的臨床治療,具有良好的效果,但并發癥發生率較高,不利于患者術后康復[2]。隨著醫療技術水平的提高,經內鏡乳頭球囊擴張術(EPBD)逐漸應用于膽總管結石的治療,具有操作簡單、損傷小等優勢,有助于降低并發癥發生率。相關研究表明,內鏡乳頭括約肌小切開術(sEST)配合EPBD術治療膽總管結石取石更加方便、快捷[3]。本研究主要觀察sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石的臨床效果?,F報道如下:
1.1 一般資料 選取我院2015年1月~2018年10月收治的直徑≤1.5 cm膽總管結石患者650例,用隨機數字表法分為研究組和對照組,各325例。對照組女146例,男179例;年齡47~76歲,平均(61.64±6.83)歲;結石數目 1~4枚,平均(2.43±0.65)枚;結石直徑 0.5~1.5 cm,平均(1.03±0.22)cm。研究組女151例,男174例;年齡48~77歲,平均(62.53±7.06)歲;結石數目 1~4枚,平均(2.50±0.61)枚;結石直徑 0.5~1.5 cm,平均(1.05±0.20)cm。兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準 符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[4]中膽總管結石診斷標準;結石直徑≤1.5 cm;接受手術治療;無認知功能障礙,可正常溝通交流;患者及家屬知曉本研究,自愿參與。
1.2.2 排除標準 術前3 d內服用抗凝藥物;有腹部手術史;有血液系統疾??;患有感染性疾??;有嚴重心肺功能損傷、腦血管疾??;合并肝內膽管結石;不能配合完成研究。
1.3 治療方法 兩組均完善各項檢查,術前禁食8h,手術由同一組高職稱手術醫師嚴格按照操作規范完成。
1.3.1 對照組 采用EST術治療:患者取左側俯臥位,右側墊高,全麻;常規置入電子十二指腸鏡至十二指腸降段,找到十二指腸乳頭開口,行乳頭括約肌大切開;結合結石乳頭形態及結石大小確定切開長度,將雙腔乳頭切開刀推進;置入導絲,導絲成功進入膽管后退出,注入造影劑(1:1泛影葡胺)充分顯影肝內外膽管,明確膽總管結石數量、分布、直徑等情況;再次置入導絲,將雙腔乳頭切開刀退出,沿導絲推進網籃取出結石,必要時可行機械碎石;留置鼻膽引流管,退出內鏡。
1.3.2 研究組 采用sEST術聯合EPBD術治療:體位、麻醉同對照組;切開乳頭括約肌,長度≤0.5cm;在乳頭括約肌處沿導絲置入擴張氣囊導管,氣囊內注入造影劑進行擴張,直至氣囊中間腰線消失停止擴張,保存擴張狀態約60 s;抽出造影劑,取出氣囊,若有必要可重復擴張;沿導絲推進網籃取出結石,必要時可行機械碎石;留置鼻膽引流管,退出內鏡。兩組術后24 h內禁食,術后3~5 d根據患者恢復情況決定是否撤除鼻膽管。
1.4 觀察指標 (1)兩組結石一次性取凈率、機械碎石率。(2)兩組術后恢復情況,包括術后鼻膽管引流時間、住院時間。(3)兩組并發癥發生情況,包括膽管炎、術后急性胰腺炎、出血、消化道穿孔、高淀粉酶血癥。
1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以%表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 兩組手術效果比較 研究組結石一次性取凈率96.62%較對照組85.54%高,機械碎石率8.62%較對照組24.31%低(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術效果比較[例(%)]
2.2 兩組術后恢復情況比較 研究組術后鼻膽管引流時間、住院時間均較對照組短(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術后恢復情況比較(d,±s)
表2 兩組術后恢復情況比較(d,±s)
組別 n 術后鼻膽管引流時間 住院時間研究組對照組3 2 5 3 2 5 t P 3.6 7±0.6 5 4.0 3±0.5 9 7.3 9 3 0.0 0 0 6.5 8±1.2 4 7.6 3±1.5 8 9.4 2 5 0.0 0 0
2.3 兩組并發癥發生比較 研究組并發癥總發生率9.23%較對照組19.69%低(P<0.05)。見表3。
表3 兩組并發癥發生比較[例(%)]
膽總管結石的發病與膽汁排泄不暢、膽道感染、膽汁成分改變等密切相關。相關研究表明,60歲以上人群膽總管結石的發病率高達30%。膽總管結石嚴重影響患者生活質量,及時有效取出結石,是改善患者預后的關鍵[5]。
本研究中,研究組結石一次性取凈率高達96.62%,明顯高于對照組的85.54%,且研究組機械碎石率、并發癥總發生率均低于對照組(P<0.05),與張夢然等[6]報道的數據相近??梢?,sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石患者的臨床效果顯著,能有效降低術后并發癥發生率。結果可能與以下因素有關:(1)sEST術聯合EPBD術治療膽總管結石,根據結石直徑選擇合適大小的氣囊進行擴張,可充分又不過度擴張乳頭括約肌及乳頭皺襞,有助于結石的整體取出,從而降低機械碎石率,減少機械碎石后細小結石殘留及細小結石反流入胰管,提高結石取凈率,且能降低術后急性胰腺炎發生率;(2)對于膽道末端狹窄患者,小切開后進行氣囊擴張可將膽道末端擴張到近乎方形,有助于清除EST術難以取出的結石,提高結石一次性取凈率;(3)EST術手術操作時間相對較長,十二指腸乳頭損傷較高,水腫明顯,而sEST術聯合EPBD術能有效規避這一風險,有助于降低出血、膽管炎等并發癥發生風險[7~8]。此外,研究組術后鼻膽管引流時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),表明sEST術聯合EPBD術治療膽總管結石能顯著縮短患者術后恢復時間,促進患者早日恢復正常生活及工作。
綜上所述,采用sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石患者,能顯著提高結石一次性取凈率,降低機械碎石率,減少術后并發癥發生,縮短術后恢復時間。