中國地區ctDNA對乳腺癌診斷價值的Meta分析

孫 浩，張紅艷，蔣紫欣

(1.福州金域醫學檢驗所有限公司，福建福州 350000；2.四川省醫學科學院/四川省人民醫院東院檢驗科，四川成都 610000；3.成都市武侯區第三人民醫院檢驗科，四川成都 610000)

目前，乳腺癌已經成為全世界最為常見的女性惡性腫瘤[1]，研究表明2018年全球新增乳腺癌病例約210萬，約占女性癌癥病例的1/4，已躍居女性癌癥死因首位[2]。由于中國老齡化持續加深、環境污染及個人不良的生活方式等原因，我國乳腺癌發病率呈逐年上升，成為了我國女性發病率最高的惡性腫瘤疾病，預計到2021年，我國乳腺癌患者將高達250萬[3]。1977年，LEON等[4]學者在乳腺癌患者血漿中檢測出含有約0～2 μg/mL的循環腫瘤DNA(ctDNA)，并且發現ctDNA水平的改變與腫瘤狀態有關，提示ctDNA可以成為診斷乳腺癌的生物學標志物之一。WANG等[5]學者通過Meta分析證實了ctDNA對乳腺癌的診斷具有較高價值，但其所納入的研究存在一定的異質性，且納入中國地區的研究僅為2篇，為探索中國地區ctDNA水平對乳腺癌的診斷價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為中國人群且均經臨床確診，包含乳腺癌患者和容易誤診為乳腺癌的其他疾病患者、健康人。納入標準 ：(1)文獻均為近年國內外公開發表的關于中國人群的ctDNA對乳腺癌的診斷性研究；(2)均能直接或間接得到完整的4格表數據。排除標準： (1)數據資料欠缺；(2)老舊或重復發表的文獻；(3)ctDNA對乳腺癌的非診斷性研究；(4)文獻綜述、個案報道、動物實驗等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 檢索數據庫包括清華同方(CNKI)數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMBASE 、 Cochrane library。檢索年限為建庫至2017年12月21日。語種限定為中文和英文。中文檢索關鍵詞(或縮寫)包括循環腫瘤DNA、ctDNA、游離DNA、cfDNA、乳腺癌、乳腺腫瘤、乳房腫瘤。英文檢索關鍵詞(或縮寫)包括circulating tumor DNA、ctDNA、cell free DNA、cfDNA、breast cancer、plasma circulating DNA、breast neoplasm、mammary neoplasm、breast carcinoma、cancer of breast、China、Chinese等。

1.2.2 數據提取 每篇文獻由2名專業人員就文獻標題、摘要、全文進行獨立數據處理，意見不一致時商討解決。提取的信息包括第一作者、發表時間、研究地區、研究類型、研究組和對照組例數、腫瘤分期、臨界值、樣品材料、樣本采集時間、試劑來源、檢測方法、完整4格表數據。

1.2.3 質量評價標準 由2名專業人員根據診斷準確性研究的質量評價工具QUADAS-2[6]中的14個條目對納入文獻進行質量評估。

1.3 統計學處理 采用Meta-Disc1.4軟件、STATA13.0軟件進行數據分析。使用 Meta-Disc 1.4軟件進行Meta分析，通過Q檢驗判斷是否存在異質性，若P<0.05拒絕同質性假設，說明納入研究間具有異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析，若P>0.05，說明納入研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行Meta分析；計算納入研究的合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及合并診斷比值比等指標，描繪受試者工作特征曲線(ROC曲線)和曲線下面積(AUC)，AUC越接近1，表示其準確價值越高。將納入研究逐一排除后，對剩余的研究進行Meta分析，評價匯總診斷比值比、靈敏度和特異度。采用STATA13.0軟件進行發表偏倚檢驗，采用 Deeks圖進行評估，若檢驗結果P<0.01，說明存在顯著發表偏移。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到文獻197篇，按照設定的納入和排除標準篩選后，最終納入7個研究，共1 521例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 納入研究的檢測方法除葉坤等[10]為Qubit2.0熒光定量，其余均為實時熒光定量PCR，納入研究的其他基本特征見表1。納入研究的方法學質量評價見表2。其中1為是否納入了連續或隨機的病例；2為是否避免了病例對照類研究設計；3為研究是否避免了不恰當的排除；4為待評價試驗的結果判讀是否在不知曉金標準試驗的結果下進行的；5為若使用了閾值，那么它是否是事先確定的；6為金標準是否可以正確地區分目標疾病狀態；7為金標準結果判讀是否使用了盲法；8為待評價試驗和金標準之間是否有恰當的時間間隔；9為是否所有的患者接受了金標準；10為所有的患者是否只接受了一個相同的金標準；11為是否所有病例都納入了分析，每一條目都以“是”“否”“不清楚”評價，“是”即達到這個標準，“否”是不符合這個標準，“不清楚”為不完全符合或者從文章中無法得到足夠的信息。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 閾值效應 ROC曲線不呈“肩臂”狀分布，提示不存在閾值效應。進一步計算靈敏度對數與(1-特異度)對數的Spearman相關系數=-0.536，P=0.215，表明不存在閾值效應。ROC曲線見圖2。

表1 納入研究的基本特征

注：-表示無數據

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 ROC曲線

2.3.2 異質性檢驗 以合并診斷比值比為效應量，分析異質性，Q檢驗顯示Cochran-Q=63.24，P<0.05，表明存在非閾值效應引起的異質性，見圖3。

2.3.3 系統評價ctDNA水平診斷乳腺癌的準確性 由于納入的研究間存在異質性，故采用隨機效應模型對數據進行分析，擬合ROC曲線得到AUC=0.928 5，Q指數=0.863 4，見圖2；合并診斷比值比為39.94(95%CI：14.07～113.37)，繪制ctDNA水平診斷乳腺癌的靈敏度和特異度森林圖，得到合并靈敏度和特異度分別為0.85(95%CI：0.82～0.87)、0.86(95%CI：0.84～0.89)，陽性似然比和陰性似然比分別為6.477(95%CI：3.496～12.000)、0.173(95%CI：0.102～0.296)。見圖4～5。

圖3 合并診斷比值比

圖4 靈敏度森林圖

圖5 特異度森林圖

2.3.4 亞組分析 由于受研究數量限制，只對研究地區、樣本類型、目標基因進行亞組分析。按研究地區進行分析，來自上海地區3個研究間的同質性較好(Cochran-Q=2.87，P=0.237 6)，其他地區的4個研究間存在異質性(Cochran-Q=13.35，P=0.003 9)；按樣本類型進行分析，血漿4個研究間存在異質性(Cochran-Q=13.76，P=0.003 3)，血清3個研究間也存在異質性(Cochran-Q=41.38，P<0.000 1)；按目的基因進行分析，GAPDH3個研究間的同質性較好(Cochran-Q=2.87，P=0.237 6)，其他目的基因3個研究存在異質性(Cochran-Q=10.71，P=0.004 7)。見表3。

表3 合并各效應量分析

2.3.5 靈敏度分析 每次排除1個研究，對剩余研究重新進行Meta分析，匯總結果見表4，合并的診斷比值比、靈敏度與特異度未見明顯變化，提示Meta分析結果較穩定。

表4 各研究對Meta分析結果的靈敏度分析

圖6 Deeks圖

2.3.6 發表偏移 對納入的研究制作Deeks圖，結果顯示斜率(Bias)=-18.103 1，P=0.510，提示不存在明顯的發表偏移。見圖6。

3 討 論

納入的7個研究進行Meta分析，通過合并診斷效應量、擬合ROC曲線來評價ctDNA檢測在乳腺癌上對中國人群的診斷效能，通過分析研究間異質性及亞組分析來判斷可能影響研究結果的因素，并且通過靈敏度分析和檢測發表偏倚來評估本次Meta分析的可信度。

本次評價結果顯示，AUC=0.928 5，合并診斷比值比為39.94，表明ctDNA檢測對中國人群乳腺癌的診斷有較高的準確率。合并靈敏度和特異度分別為0.85和0.86，說明其漏診率及誤診率均較低。有研究表明糖類抗原153(CA153)對乳腺癌的靈敏度僅為0.63[14]。因此，可以考慮將ctDNA檢測推廣運用于臨床，以期許降低對乳腺癌患者的漏診率。此外陽性似然比和陰性似然比分別為6.477和0.173，這與WANG等[5]學者的研究結果相近，也說明了其診斷準確率較高。統計學認為，陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1，則該項目基本可以應用于確定或排除診斷，上述2個指標未達到臨界值，提示在臨床實踐過程中可以通過聯合其他檢測項目來提高對乳腺癌的臨床診斷效能。此外，有研究顯示ctDNA甲基化和完整性對乳腺癌有一定的診斷價值[12,15-16]，在進一步研究可以對它們進行分析。

Meta分析納入的研究結果間存在較大的非閾值效應引起的異質性，通過亞組分析，提示研究地區和目標基因是導致異質性的主要原因。由于納入研究有限，未對檢測方法、臨界值、腫瘤分期、采樣時間等進行亞組分析，但不排除它們也是導致異質性的原因。根據Cochrane協作網有關診斷性Meta分析的要求，謹慎、客觀地設置了研究納入和排除標準，又根據QUADAS-2標準對納入文獻進行方法學質量評價，以確保本研究的質量。靈敏度分析結果顯示，每次減少1個研究后，合并診斷比值比、靈敏度與特異度未出現明顯變化，提示本研究受單個納入研究的影響較小，分析結果穩定可信。Deeks圖顯示斜率(Bias)=-18.103 1，P=0.510，提示本研究不存在有明顯的發表偏移。

本次研究的局限性一方面在本次Meta分析納入研究中并非所有研究的研究對象都包含疑似患者，這有可能導致高估ctDNA檢測的診斷效能；納入研究未報道是否采用盲法檢測和盲法判斷，存在測量偏倚的可能性；部分研究的病例組和對照組診斷標準不一致或未報道，可能會造成結果的偏差。另一方面檢索范圍局限于已發表的研究，對于未公開發表的研究和會議論文等，存在漏檢的風險；檢索語種局限于中文和英文，可能會漏檢其他語種的相關研究。

4 結 論

本次Meta分析顯示，ctDNA檢測在乳腺癌上對中國人群有較高的診斷效能，但納入的研究存在異質性和一定風險，希望在下一次的研究中提升研究納入研究數目和方法學質量，以減少偏移與風險。