長期血液透析對慢性腎衰竭患者腎性貧血、營養狀態及炎癥因子水平的影響

賴冬梅，王燕濤

（眉山市中醫醫院腎內科，四川 眉山620010）

近年來隨人們生活水平提高，人均壽命也不斷延長，但同時也帶來了較多疾病，其中慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）為常見疾病之一，已發展為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病后的又一威脅人類健康的重要疾?。?］。CRF以腎小球硬化、腎間質纖維化不斷進展為主要特點，可引起腎小球濾過率下降、肌酐及尿素氮等經腎臟排泄物在體內潴留，出現病理生理學改變［2］。血液透析是延長CRF患者生存期的有效手段，但長期接受透析治療可能加重腎損害，尤其是終末期患者，可加重原有腎性貧血及微炎癥，加速缺血缺氧與氧化應激，使病情惡化［3-4］。本文主要分析長期血液透析對CRF患者腎功能、腎性貧血、營養狀態及炎癥因子水平的影響，結果報告如下。

材料和方法

1 一般資料

選擇2016年4月至2018年4月我院行血液透析治療的CRF患者95例為研究對象，納入標準：①符合CRF診斷標準，處于腎功能失代償期，患者腎小球濾過率（GFR）＜正常值50%；②血尿素氮升高7 mmol／L，Cr＞177μmol／L，有乏力、貧血、夜尿多、食欲不振癥狀；③均簽署我院倫理委員會批準的患者知情同意書。排除標準：①合并其他腎臟疾病或內分泌疾病、腫瘤者；②存在嚴重血液性疾病或無法積極配合相關檢測者；③近1個月內服用過尿毒清顆粒、前列地爾等藥物者。按透析治療時間將其分為觀察組（透析時間＞4個月，n＝55）、對照組（透析時間在2～4個月，n＝40），觀察組中男33例，女22例；年齡29～64歲，平均46.2±4.8歲；病程1～7年，平均4.4±0.5年，對照組中男23例，女17例；年齡28～65歲，平均46.1±4.8歲；病程1～8年，平均4.3±0.5年，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2 方法

兩組在透析過程中均予以常規對癥支持治療，包括糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及口服葉酸、維生素B12、應用重組人紅細胞生成素、蔗糖鐵治療，重組人紅細胞生成素注射液購自上?？迫A生物藥業有限公司，規格：3000 IU／支，每周應用劑量：100～150 U／kg，分2次經皮下注射，若達標（目標紅細胞壓積在0.30～0.35或Hb在110～120 g／L）則將重組人促紅細胞生成素用量減少至原劑量的25%，蔗糖鐵注射液購自成都天臺山制藥有限公司，規格：5mL∶100mg，將100mg蔗糖鐵溶于20mL 0.9%氯化鈉注射液，每次透析結束前緩慢靜滴，2次／周，直至完成總預計補鐵量，總補鐵量＝體質量（kg）×［150-Hb（g／L）］×0.24＋500 mg。在上述基礎上對照組予以2～4個月的血液透析治療，觀察組予以4個月以上的長期血液透析治療，兩組透析治療方法相同：采用Hollow Fiber dialyzer-F14型威海威高空心纖維透析器進行治療，膜表面積1.4m2，機器聯機在線自制置換液，后稀釋模式，置換液流量80～120mL／min，每次置換液總量為19.2～28.8L／4h，透析流量500mL／min，透析時血流量維持在220～260mL／min，普通肝素或低分子肝素抗凝。于透析前、透析結束時評估兩組腎功能、腎性貧血、營養狀態與炎癥因子水平。

3 臨床樣本采集及保存方法

治療結束時，取晨起空腹靜脈血3～6mL，靜置20 min后在2000 r／min速率下離心20 min，取血清并保存在-70℃超低溫冰箱中。另取中段尿4mL，在2000r／min離心20min后分離上清并保存在-70℃備用。

4 觀察指標

①取血清樣本，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定兩組透析前、透析結束時血清β2-MG，采用全自動生化分析儀測定UA、Cr水平，同時取尿液標本采用ELISA試驗測定KIM-1水平；②取血清樣本，采用ELISA試驗兩組透析前、透析結束時鐵調素、EPO水平，應用化學發光法測定SF，以血細胞分析儀測定Hb；③取血清標本，采用全自動生化分析儀測定兩組透析前、透析結束時營養狀態指標TP、Alb，以偶氮胂法、磷鉬酸法分別測定鈣、磷含量；④取血清標本，采用ELISA試驗分析兩組透析前、透析結束時血清IL-6、TNF-α水平，應用免疫比濁法測定hs-CRP水平。

5 統計學處理

結 果

1 透析前后兩組腎功能指標比較

兩組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，且觀察組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 透析前后兩組腎功能指標比較（）

表1 透析前后兩組腎功能指標比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

KIM-1（μg／g）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）4.12±0.42 2.81±0.29*334.15±34.29 240.85±25.86*194.65±19.76 142.85±15.18*14.98±1.53 10.24±1.17*對照組（n＝40）4.15±0.46 3.85±0.39*333.99±35.10 314.98±31.67*193.81±19.63 186.15±19.33*14.87±1.57 13.48±1.45*t值 0.330 14.914 0.022 12.543 0.205 12.226 0.342 12.042 P值 0.742 ＜0.001 0.982 ＜0.001 0.838 ＜0.001 0.733 ＜組別β2-MG（mg／L）UA（μmol／L）Cr（μmol／L）0.001

2 透析前后兩組腎性貧血相關指標比較

透析后對照組鐵調素、SF、EPO、Hb均升高，觀察組SF、Hb有所增加，但觀察組鐵調素、EPO不升反降（P＜0.05）；觀察組透析后鐵調素、SF、EPO、Hb低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 透析前后兩組腎性貧血相關指標比較（）

表2 透析前后兩組腎性貧血相關指標比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

Hb（g／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）241.54±25.88 227.41±24.85*147.48±15.63 173.48±18.24*0.38±0.04 0.32±0.06* 87.18±8.85 94.11±9.52*對照組（n＝40）239.45±24.85 253.67±26.44*145.78±15.96 181.79±18.53*0.37±0.06 0.58±0.08* 88.04±8.72 113.47±12.85*t值 0.395 4.950 0.519 2.178 0.974 18.108 0.471 8.439 P值 0.694 ＜0.001 0.605 0.032 0.332 ＜0.001 0.639 ＜0鐵調素（ng／mL）EPO（ng／mL）組別SF（μg／L）.001

3 透析前后兩組營養狀態指標比較

透析后對照組TP、Alb、鈣含量均上升，而磷含量下降，觀察組TP、鈣含量有所上升，磷含量下降，但其Alb不升反降（P＜0.05）；觀察組透析后TP、Alb、鈣含量均低于對照組，而磷含量高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 透析前后兩組營養狀態指標比較（）

表3 透析前后兩組營養狀態指標比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

磷含量（mmol／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）56.33±5.72 62.15±6.37*36.78±3.71 34.87±3.64*2.01±0.20 2.24±0.21*2.04±0.21 1.94±0.20*對照組（n＝40）55.87±5.61 70.42±7.11*36.48±3.81 40.17±4.14*2.03±0.21 2.41±0.25*2.02±0.22 1.57±0.16*t值 0.390 5.949 0.385 6.612 0.471 3.594 0.449 9.662 P值 0.697 ＜0.001 0.701 ＜0.001 0.639 ＜0.001 0.654 ＜TP（g／L）Alb（g／L） 鈣含量（mmol／L）組別0.001

4 透析前后兩組炎癥因子水平比較

透析后兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，但觀察組透析后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平仍高于對照（P＜0.05）。見表4。

表4 透析前后兩組炎癥因子水平比較（）

表4 透析前后兩組炎癥因子水平比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

TNF-α（pg／mL）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55） 14.17±1.52 12.65±1.31* 11.75±1.24 9.42±0.95* 42.17±4.33 34.17±3.51*對照組（n＝40） 13.88±1.39 10.17±1.18* 10.98±1.17 8.75±0.89* 41.87±4.96 29.55±3.04*t值 0.951 9.493 3.059 3.484 0.316 6.695 P值IL-6（ng／L）hs-CRP（mg／L）組別0.344 ＜0.001 0.003 ＜0.001 0.755 ＜0.001

討 論

CRF為各種病因所致的腎實質慢性進行性損害，患者腎單位遭到破壞而減少，腎臟排泄功能及內分泌功能下降，造成水電解質與酸堿平衡紊亂、毒副代謝產物蓄積，并伴腎性貧血與腎性營養不良［5-6］。血液透析為治療CRF的最常用腎臟替代療法，可較好清除患者體內毒副代謝產物、維持水電解質與酸堿平衡，但長期血液透析無法完全替代腎臟復雜代謝，對細胞因子等小分子毒素的清除能力有限，長期接受透析治療可引起體內微炎癥反應及腎臟纖維化，加之腎臟代謝及內分泌功能未得到替代，可加重腎性貧血與營養不良，而患者伴隨的微炎癥、營養不良狀態也是引起心血管疾病、感染風險的危險因素［7-8］。

血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1是反映腎功能的主要指標，β2-MG為由淋巴細胞產生的一類小分子蛋白，經腎小球自由濾過及近曲小管重吸收后降解，血清中β2-MG能反映腎小球濾過功能，而UA及Cr屬于血液循環中嘌呤與蛋白質代謝產物，其經腎臟排泄，為反映腎功能的常用血生化分子［9］，本研究顯示兩組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，表明血液透析治療對CRF患者腎功能有較好改善作用，可明顯下調β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1，改善腎功能，但本研究也顯示觀察組透析后β2-MG、UA、Cr及中KIM-1下降幅度小于對照組，表明長期血液透析治療對患者腎功能的透析效果可能不完全理想，應選擇合適的透析時間及透析方案。CRF為慢性消耗性疾病，在病情持續發展時，體內蛋白質、脂肪等營養物質被不斷消耗，患者處于營養不良狀態，同時高鈣低磷為CRF患者體內鈣磷特點，鈣磷代謝紊亂可造成骨代謝異常并增加骨質疏松發生風險，因此改善其營養狀態有重要意義［10］。腎性貧血發生的主要原因為體內鐵丟失及EPO合成不足，在血液透析過程中血清鐵可經透析而丟失，造成體內鐵缺乏、貯鐵耗盡，繼而出現缺鐵性貧血，而CRF會影響腎臟內分泌功能，造成EPO合成減少，出現造血功能障礙［11］。鐵調素則是一種主要由肝臟細胞產生的小分子肽類激素，鐵調素能負性調節血漿與肝臟中鐵濃度，負性調節紅細胞生成所需的鐵，當白介素及脂多糖刺激肝細胞時會產生鐵調素，因此鐵調素是機體鐵穩態的調節因子［12］。本研究顯示，透析后兩組腎性貧血、營養狀態指標基本改善，對照組透析后鐵調素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、鈣含量均上升，而觀察組透析后僅SF、Hb、TP、鈣含量有所增加，磷含量下降，觀察組鐵調素、EPO、Alb不升反降，且觀察組鐵調素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、鈣含量均低于對照組，而磷含量高于對照組，表明血液透析對CRF患者腎性貧血、營養狀態有較好改善作用，但長期血液透析可能引起患者鐵調素、EPO、Alb不升反降，原因可能是長期血液透析可引起體內鐵代謝失衡，營養物質流失，此外體內炎癥狀態也能引起血循環中細胞因子水平增高，繼而活化單核巨噬細胞系統的巨噬細胞，吞噬并貯存鐵，使可利用鐵無法滿足紅細胞需求，從而引起腎性貧血及不良營養狀態［13］。微炎癥狀態為非微生物感染引起的一種強度低、慢性進展的非顯性炎癥狀態，在全身循環中炎性細胞及相關蛋白輕度持續增高，可引起各種并發癥［14］，本研究顯示透析后兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，表明血液透析對CRF患者炎癥狀態有較好改善作用，但本研究也發現觀察組透析后各炎癥因子水平高于對照組，表明長期血液透析不利于較好改善CRF患者炎癥狀態，可能原因為長期血液透析血液與透析器膜接觸后刺激炎癥因子進一步分泌，且慢性腎貧血、營養不良與炎癥狀態可相互影響，降低治療效果，董丹娜等［15］的研究也表明維持性血液透析患者微炎癥狀態可能加重其腎性貧血。

綜上所述，長期血液透析可能不利于CRF患者腎功能、營養狀態恢復，甚至加重腎性貧血與炎癥反應，臨床應合理選擇透析時間，改進透析策略。