血清AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ聯合檢測在原發性肝癌診斷中的價值

呂春燕，裴 豪，戴亞萍，王 旭

（江蘇省無錫市第五人民醫院檢驗科，江蘇 無錫214000）

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）作為惡性腫瘤，在全球范圍內排名第五，在我國癌癥死亡率中占據第二位，我國每年死于肝癌約有20余萬人，約占全球肝癌的40%～45%［1］，是臨床上極其常見的、發病率每年都在上升的惡性腫瘤之一，由于PHC具有術后高復發性以及高轉移性的特點，治療預后很差。近年來，雖然各國在PHC的治療方面取得了非常大的進展，但由于PHC在臨床上發現不及時，確診時已多屬中晚期，錯過了最佳的早期治療時間，所以早期診斷和及時治療顯得極其重要。但是早期的PHC缺少典型的臨床癥狀，到現在為止，被大家公認的診斷PHC的血清腫瘤標志物主要是AFP。但AFP在一些慢性的肝臟疾病和病毒性肝炎病例上也有不同程度的升高和表達，其靈敏度相對較低［2］。因此，近年來，學者們一直致力于PHC腫瘤診斷標志物的研究，相繼報道了許多分子，如α-L-巖藻糖苷酶（AFU），甲胎蛋白異質體（AFPL3）和高爾基體蛋白73（GP73）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、脂酰肌醇蛋白多糖3（GPC3）等［3］。為了提高PHC的診斷效能，本文以此為基礎致力于研究血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單獨以及聯合檢測在PHC臨床診斷中的意義。

材料和方法

1 研究病例

243例肝病患者均來自我院2017年10月至2018年10月住院的患者，其中PHC組98例，男性病例為62例，女性病例為36例，年齡區間為26～78歲，中位年齡為61.3歲；病毒性肝炎組63例，男性病例為36例，女性病例為27例；年齡區間為23～79歲，中位年齡為40.1歲；肝硬化組82例，男性病例為49例，女性病例為33例，年齡區間為21～69歲，中位年齡為52.4歲。PHC病患都經過影像學及病理學的檢查確診，診斷標準參考2017年版衛生部《原發性肝癌診療規范》［4］，并按照TNM進行分期。其他病例都符合《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準。另外從我院體檢科選擇2017年10月至2018年10月體檢健康者80例作為正常對照組，其中男性45例，女性35例，年齡區間為25～70歲，中位年齡為48.3歲。

2 試劑和方法

由北京熱景生物技術有限公司提供親和微量離心柱系統及試劑用于分離AFP-L3；AFP、PIVKA-Ⅱ檢測儀器均為雅培i2000全自動化學發光分析儀，并使用配套試劑。

3 標本采集

空腹抽取待檢患者外周靜脈血5mL，置于真空采血管，分離血清后對各個項目分別進行檢測，所有標本都無溶血脂血現象。

4 檢測方法

首先AFP-L3是運用微量離心柱法分離得到，然后再運用化學發光法檢測AFP-L3的含量和血清AFP的總量，再計算AFP-L3的含量在總AFP中的百分比，所有操作步驟均嚴格按試劑和儀器說明書進行。AFP參考正常值為0～25ng／mL，AFP-L3參考正常值為 ＜10%，PIVKA-Ⅱ參考正常值0～40mAU／mL。

5 統計學處理

針對采集到的數據，應用SPSS22.0統計軟件進行數據的整理和統計學分析。采用中位數（四分位數范圍）［M（P25～P75）］表示非正態分布的計量資料，組間比較均采用秩和檢驗（Mann-Whitney U test）。應用SPSS22.0制作受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以靈敏度為縱坐標，1-特異性為橫坐標計算ROC曲線下面積（areaunder the cerve，AUC）。對各組間單項和聯合檢測的靈敏度、特異性和準確度的計量資料率的比較采用χ2檢驗。所有統計均以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 PHC組、病毒性肝炎組和肝硬化組患者及正常對照組臨床基本資料分析

PHC組患者98例，男性病例為62例，女性病例為36例，年齡區間為26～78歲，中位年齡為61.3歲，其中乙型肝炎史的有69例（占70.4%），丙型肝炎史的有26例（占26.5%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.1%）。肝硬化病史有84例（占85.7%）。TNM分期，Ⅰ期25例（占25.6%），Ⅱ期36例（占36.7%），Ⅲ期31例（占31.6%），Ⅳ期6例（占6.1%）。

病毒性肝炎組63例，男性病例為36例，女性病例為27例，年齡區間為23～79歲，中位年齡為40.1歲。其中乙型肝炎史的有47例（占74.6%），丙型肝炎史的有15例（占23.8%），乙型合并丙型肝炎的有1例（占1.6%）。

肝硬化組82例，男性病例為49例，女性病例為33例，年齡區間為21～69歲，中位年齡為48.2歲。其中乙型肝炎史的有58例（占70.7%），丙型肝炎史的有21（占25.6%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.7%）。

病毒性肝炎如果不及時治療，有可能會向肝硬化轉變，最后發展成為肝癌，這就是肝炎的三部曲，由以上資料顯示，PHC中位年齡要高于病毒肝炎組和肝硬化組，這有可能與肝炎的自身發展規律有關，因此早期治療和干預尤為重要。

正常對照組80例，其中男性45例，女性35例，年齡區間為25～70歲，中位年齡為48.3歲。

2 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對象血清中的表達情況

AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對象血清中的表達情況如表1。

表1 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對象血清中的表達［M（P25～P75）］

由表1可以看出，早期和晚期PHC組血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常對照組、病毒性肝炎組及肝硬化組（P均＜0.05），差異具有統計學意義，同時可以看出，早期PHC組和晚期PHC組這三種腫瘤標記物比較，差異也具有統計學意義，P＜0.05。

3 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II診斷PHC的ROC曲線下的面積

診斷PHC時，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲線下的面積分別為0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲線下面積大于AFP和AFP-L3，見圖1和表2。

圖1 AFP、AFP-L3及PIVKA-II診斷PHC的ROC曲線

表2 AFP、AFP-L3和PIVKA-II診斷PHC的AUC曲線分析

4 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II單項及聯合檢測對診斷PHC的價值

表3 AFP、AFP-L3與PIVKA-II單項和聯合檢測診斷

討 論

AFP是一種糖原蛋白，在哺乳動物的胚胎期是由肝細胞和卵黃囊合成的α球蛋白，在其他時期不合成或只有微量合成，在胎兒的血液循環中具有較高的水平，但是出生后血清AFP幾乎消失。正常成人的血清中AFP極微量，但當肝細胞發生受損時，其水平會增高，在病人的血清、腹水等均可檢測出，另外，在部分肺癌、胃癌及肝硬化患者中AFP水平也有一定程度的增高。AFP是目前臨床上診斷PHC的最常用的腫瘤標志物之一，但對其檢測靈敏度只有40%～65%，存在30%左右的假陰性［5］，本文中AFP在診斷PHC時靈敏度為69.4%，這可能是由于回顧性病例的有限。AFP根據糖鏈結構存在異質性，將其分為AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3［6］。其中AFP-L1主要存在于良性肝病，AFP-L2主要來自于孕婦，只有AFP-L3雖然在AFP中只占較小的一部分，但為PHC所特有［7］，是PHC的高度特異性的重要臨床指標。在良性的慢性肝臟疾病中，肝細胞不表達AFP-L3，因此AFP-L3占總AFP的比例越高提示腫瘤的惡性程度就越高［8］。另外，研究顯示，AFP-L3是一種生物惡性標志物，表達AFP-L3的肝癌細胞具有早期血管的侵襲及向肝內轉移的傾向［9］。異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）又稱為異常脫羧基凝血酶原（DCP），是當維生素K缺乏時，凝血酶原氨基末端附近的Gla區域里的10個谷氨酸在羧化不完全時產生的第2因子，該因子沒有相應的凝固酶活性。PIVKA-Ⅱ是由肝臟合成，目前對于在肝癌細胞中的產生機制有多種看法，可能是與肝癌細胞中維生素K代謝異常、凝血酶原前體羧化不足等有關［10］。PIVKA-Ⅱ在PHC患者血清中有較高的靈敏度和較強的特異性，因此近年來被作為早期篩查PHC的重要指標。

本文通過對243例肝病患者血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-II的表達水平的研究，PHC組血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常對照組、病毒性肝炎組及肝硬化組（P均＜0.05），同時可以看出，早期PHC組和晚期PHC組這三種腫瘤標志物比較，差異也具有統計學意義，P＜0.05，見表1。由圖1和表2得出，在診斷PHC時，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲線下的面積分別為0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲線下面積高于AFP和AFP-L3，可以看出PIVKA-II在診斷PHC時效能最高。由表3可以看出，單獨檢測時AFP的靈敏度（69.4%）高于AFP-L3（61.2%）而低于PIVKA-II（80.6%），特異性和準確度低于AFP-L3和PIVKA-II，雖然AFP-L3的靈敏度低于AFP，但特異性卻高達89.0%，同時PIVKA-II的靈敏度和特異性都高于AFP，串聯試驗聯合檢測時特異性可提高到95.1%，并聯試驗時靈敏度提高到91.8%，AFP準確度為74.1%，三者中最低，可能是由于在一些慢性病毒性肝炎和肝硬化病患中有所升高，與上文相符，聯合檢測后準確度也有一定提高。因此筆者認為臨床醫生需篩查疑似PHC時可選擇并聯試驗，因其具有著較高的靈敏度；需確診PHC時可選擇串聯試驗，因其具有著較高的特異性。

綜上所述，三項指標單獨檢測時有一定的局限性，聯合檢測后既可以彌補在單獨檢測時的缺陷又可以提高診斷效能。AFP-L3、PIVKA-II作為新的腫瘤標志物，在臨床上并沒有得到廣泛應用，希望本研究對臨床有一定的指導作用。