G型臂X線機在股骨頸骨折空心釘置入中的應用價值

段明明，曹 強，劉 軍，王 飛，郝申申

股骨頸骨折手術的成功與否，主要取決于殘留血供和血供重建功能。故最大程度保留血供和重建股骨頭血供，是確保股骨頸骨折手術療效的關鍵[1]。采用3枚空心釘固定的方法不損傷股骨頸骨折端附近的血供，可最大程度減少對股骨頭供血的破壞。且空心釘固定的方向與髖關節的力線一致，位于股骨矩上下，不僅能增加固定作用與耐勞性。而且倒三角形置釘具有良好的抗旋轉能力，是目前常用的治療股骨頸骨折的方法[2-3]。以往行空心釘固定多采用C型臂X線（C型臂）輔助定位完成，存在術中置釘困難、術中操作X線機次數多、手術時間長的缺點。G型臂X線機（G型臂）的工作原理是，在C型臂的基礎上增加一套成像顯像系統即雙管球，雙影像顯示，可以同時顯示正位和側位像[4]。采用G型臂輔助完成股骨頸骨折空心釘固定治療，可更方便、精確，可顯著降低置釘難度、減少術中操作X線機次數、縮短手術時間。本研究回顧性收集2016年1月—2017年6月延安大學附屬醫院采用經皮空心釘固定治療的成人股骨頸骨折64例患者資料，對比G型臂輔助置釘與常規C型臂輔助置釘的治療效果。

1 資料與方法

1. 一般資料 本組共64例，依據術中所用輔助定位的方法不同回顧性分為2組。采用G型臂透視輔助置釘組33例（G臂組），男17例，女16例。年齡30～57歲,平均（44.5±11.7）歲。體重指數（22.7±2.4）kg/m2。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷6例，車禍16例。骨折肢體部位：左側15例，右側18例。骨折Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。臥床牽引21例。采用C型臂透視輔助置釘組31例（C臂組），男17例，女14例。年齡32～58歲，平均（45.2±12.0）歲。體重指數（23.1±2.2）kg/m2。致傷原因：高處墜落傷9例，摔傷7例，車禍15例。骨折肢體部位：左側15例，右側16例。骨折Garden分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。臥床牽引18例。術前均獲得患者知情同意并簽寫手術知情同意書。

納入標準：（1）成人單側股骨頸骨折，行3枚空心釘固定。（2）單純股骨頸骨折無神經血管損傷。（3）機體能夠耐受手術。排除標準：（1）兒童或高齡股骨頸骨折。（2）伴隨股骨粗隆或骨盆骨折。（3）開放性骨折。

1.2 手術方法 低位硬腰聯合麻醉。常規外側入路，臥牽引床。G臂組在G型壁（北京東方惠爾圖像技術有限公司，1A00167）透視下進行骨折閉合復位。于體表放置定位克氐針，G型臂透視投影位于股骨頸長軸中心略偏下近股骨矩，沿體表定位針方向邊透視邊經皮鉆入導針至股骨頭下2～3mm處。同法呈倒三角形排布置入另2枚導針。順導針做皮膚達骨皮質的切口，長約2～3 cm。測量器測出導針進入骨質內的長度，空心錐擴孔，擰入合適的空心釘。透視螺釘位置滿意，拔除導針。C臂組同法在C型臂（康達醫療器械有限公司，KD-C5100）透視下進行空心釘固定術。

1.3 觀察指標 比較2組術中操作X線機次數、手術時間、術后住院時間、末次隨訪時疼痛視覺模擬（VAS）評分及Harris評分。Harris評分包括疼痛、功能、畸形和關節活動度，疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、髖關節活動范圍5分等4項，得分越高表明髖關節功能越好。

1.5 統計方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗進行驗證；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2組在性別（χ2=0.071，P=0.790）、年齡（t=0.236，P=0.814）、體重指數（t=0.693，P=0.490）、致傷原因（χ2=0.247，P=0.884）、骨折肢體部位（χ2=0.055，P=0.814）、 骨 折 Garden分 型（Z= -1.337，P=0.181）、臥床牽引（χ2=0.208，P=0.648）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2組手術均順利完成，術中未出血管神經損傷等并發癥。G臂組解剖復位31例，功能復位2例。C臂組解剖復位28例，功能復位3例。骨折均愈合。G臂組術中操作X線機次數和手術時間少于C臂組（P＜0.05）。術后平均隨訪時間（5.7±0.6）個月。2組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后至末次隨訪期間均未出現股骨頭缺血性壞死及退釘或斷釘現象。2組末次隨訪時VAS評分及Harris評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。

3 討論

股骨頸骨折是常見的下肢骨折，治療主要考慮骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個問題。保守治療并發癥較多，目前以手術治療為主。手術治療主要為內固定和髖關節假體置換。傳統內固定通常采取切開復位，雖然能夠使骨折得到良好復位，但同時也破壞了骨折端局部殘存的血供，無疑會增加術后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發生率[5]。近年來，隨著髖關節假體置換術的成熟與推廣，逐漸在股骨頸骨折的治療中占據一定地位。但是，任何一個愈合了的股骨頸骨折均遠勝于假體置換。應用3枚空心釘經皮微創治療股骨頸骨折，可以最大程度減少對骨折周圍局部血供的破壞，最大程度保存殘留血供[6-7]。螺釘為中空結構，不影響血運，釘尾為無螺紋結構，術后負重時骨折端處于動態加壓狀態，可刺激骨痂生成，最終可減少骨折不愈合或股骨頭缺血壞死[8-9]。同時，呈倒三角形的置釘平面，具有良好的抗旋轉能力、抗剪力、抗彎力的優點[10-11]。

表1 2組患者各觀察指標比較

盡管采用空心釘微創治療股骨頸骨折具有諸多優點，但手術的成功與否不僅取決于術者的手術水平，更取決于術中精準的定位。否則，再有經驗的術者也無法確保每臺手術都能安全順利的完成。臨床中多采用C型臂輔助完成術中引導定位和監測螺釘置入，但在手術過程中仍存在部分缺點：（1）手術難度大，置釘過程困難。C型臂每透視一次只能獲取一個正位或側位的影像，導致難以對于螺釘置入的深度和位置進行準確判斷。螺釘置入過長，可突破股骨頭進入髖關節內。螺釘置入過短、不到位，可導致螺釘支持作用不足引起骨折移位、髖內翻[12]。術中多次鉆孔調整釘道，不僅影響股骨頭血運，還可降低骨質對螺釘的把持力，導致固定的穩定性降低[13]。（2）術中操作X線機次數多，手術時間長。C型臂透視時，須先確定一個方位影像，再轉動、調整曲臂尋找另一個方位影像。由于曲臂為非標準的圓形，此時若想簡單地依靠轉動曲臂至原位置來尋找最初的影像已不可能，不得不重新調整C型臂或手術床的位置[14]。術中操作過程的反復中斷，不僅顯著地延長了手術時間，而且頻繁地術中透視，也增加了手術人員及患者的放射線下暴露時間，使手術風險大大增加。因此，如何能降低經皮微創空心釘在治療股骨頸骨折手術過程中存在置釘難度大、操作X線機次數多及手術時間長等缺點，一直是困繞臨床骨科醫生的難題。

G型臂的原理是在C型臂的基礎上增加了一套成像系統即雙管球、雙影像增強器、雙監視器、正側位顯示，無需調整設備，一次透視可同步獲取正側與側位影像，有效地避免了C型臂每透視一次只能獲取一個正位或側位影像的弊端，而且還具有低輻射的優點[4,15]。本研究結果顯示，2組一般資料比較均無統計學差異，因而2組具有可比較性。G臂組采用G型臂輔助經皮微創空心釘固定相較于C臂組采用C型臂輔助經皮微創空心釘固定具有顯著的更少術中操作X線機次數與更短手術時間的優勢。這可能與G型臂的獨特優勢有關，筆者體會如下：（1）降低手術難度，優化置釘操作。術中一次透視即可獲取同步正側位影像，不僅有助于術中準確定位空心釘進釘方向、角度，進而判斷進釘深度、長度，實時獲悉螺釘與股骨頭的位置關系，而且也有助于減少或避免術中多次鉆孔調整釘道而帶來的影響股骨頭血供及螺釘固定穩定性等弊端。（2）減少術中操作X線機次數，縮短手術時間。G型臂的特點是正側位雙管球，雙影像增強器，雙監視顯像。影像增強器可使一次透視后在最短時間內完成正位、側位的同步監測，有效地避免了常規C型臂為確保手術的安全、順利實施而需要反復地進行正位及側位透視，每透視完之后均需調整球管位置及由此而導致的手術等待。同時也極大地減少了操作X線機次數，從而縮短了術者和患者雙方在放射線中的暴露時間。（3）減少術中無效操作X線機次數，減少無效手術時間。術中采用C型臂透視每次移動時，并不能獲取準確的影像，常需反復調整X線機，費時費力且增加醫患雙方的放射線暴露時間；同時，麻醉醫生與手術護士由于沒有穿戴防輻射護具，需不斷地進出手術室，導致無效地延長了手術時間。而G型臂術中無需移動，可以極大地減少無效操作X線機次數和減少無效手術時間，使整個手術過程更為便捷與流暢[16]。尚宏喜等[17]研究也得出了相似的研究結論，其采用G型臂輔助定位下空心釘固定治療36例股骨頸骨折，取得了滿意的臨床療效；并認為G型臂正側位同步透視顯像，使骨折的處理較采用C型臂更為方便、快捷、精確和微創。

目前，關于G型臂在空心釘固定治療股骨頸骨折中的應用報道較少，因而本研究對于驗證其安全性、可行性、有效性具有重要的臨床意義。本研究結果顯示G臂組手術均順利完成，術中無神經血管損傷、螺釘偏離軌道或突破股骨頭，術后隨訪過程中亦無退釘或斷釘現象。同時，G臂組與C臂組在術后住院時間、末次隨訪時VAS評分及Harris評分比較均無顯著差異。不僅說明采用G型臂輔助經皮微創空心釘固定治療股骨頸骨折是安全、可行的，而且術后可以獲得與常規C型臂輔助置釘相似的、滿意的臨床療效。

綜上，采用G型臂輔助股骨頸骨折空心釘置入，具有良好的安全性、可行性及有效性。與C型臂輔助置釘方法相比，兩種方式的臨床療效相似，但G型臂輔助置釘可顯著降低術中置釘難度、減少術中操作X線機次數、縮短手術時間，具有一定的優越性。