孕15～20+6周正常單胎和雙胎妊娠孕婦血清學產前篩查結果分析

朱姝 蘇潔 章錦曼 黎冬梅 銀益飛 曹永久 李旗 何毅明 李蘇云 豐娜 朱寶生

(云南省第一人民醫院、昆明理工大學附屬醫院 醫學遺傳科，云南 昆明 650032)

隨著輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的普及，使得雙胎妊娠的發生率逐年上升[1]，雙胎妊娠染色體非整倍體異常發生率高于單胎妊娠[2]，但雙胎妊娠的產前篩查與診斷遠比單胎復雜。目前各國雙胎妊娠孕中期血清學產前篩查方案多是建立在單胎數據和數學模型的基礎之上，且假設雙胎妊娠孕婦體內的血清標志物中位數濃度為單胎妊娠的2倍。當前國情下，國內大部分醫院仍以唐氏綜合征血清學產前篩查為一線篩查，但可開展雙胎妊娠血清學產前篩查的醫療機構較少，本研究回顧性分析2013年1月2日至2015年12月31日孕15～20+6周的1670例雙胎妊娠和15738例單胎妊娠孕婦的血清學三聯篩查結果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月2日至2015年12月31日期間到云南省第一人民院產前診斷中心就診，孕15～20+6周知情同意行血清學產前三聯(AFP、Freeβ-hCG、uE3)標志物篩查的雙胎妊娠孕婦1670例，經產后隨訪證實妊娠結局正常的單胎妊娠孕婦15738例，詳細記錄孕婦病歷信息。

1.2 納入標準 ①B超提示宮內雙胎妊娠且雙胎兒存活；②妊娠結局正常的單胎妊娠孕婦并排除孕期并發癥和遺傳病家族史；③孕婦知情同意并簽署知情同意書。

1.3 樣本采集 孕15～20+6周孕婦，抽取空腹靜脈血2～3ml于真空干燥管或促凝管中，室溫(18～28℃)靜置約1h，3500rpm離心5min，分離血清，24h內完成測定。

1.4 儀器與試劑 美國PerkinElmer公司1235AutoDELFI A全自動時間分辨熒光免疫分析儀及配套檢測試劑及標準品，中國BIO RAD公司質控品。實驗室所有檢測嚴格按照SOP文件操作規范進行。

1.5 研究方法

1.5.1 血清學篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3三聯血清標志物檢測。

1.5.2 結果判讀使用PE公司Auto DELFIA數據處理系統配套的風險評估軟件LifeCycle 4.0，單雙胎妊娠的風險值截斷值采用：唐氏綜合征≥1∶270，18-三體綜合征≥1∶350。

1.5.3 產前診斷和隨訪對篩查高風險的孕婦建議行介入性產前診斷；對所有孕婦進行臨床隨訪，詳細記錄妊娠結局。

1.6 統計學方法 采用Excel電子表格記錄相關數據，用Lifecycle4.0軟件進行數據庫管理。用SPSS19.0統計分析軟件完成，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數表示。用多重線性回歸分析進行數據擬合，分析比較雙胎妊娠與單胎妊娠中位數的差異。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 入選本研究的雙胎妊娠孕婦1670例、分娩結局正常的單胎孕婦15 738例。雙胎妊娠孕婦中有絨毛膜性記錄的49例(2.9%)，其中包括單絨毛膜單羊膜囊1例、單絨毛膜雙羊膜囊14例、雙絨毛膜雙羊膜囊34例。雙胎與單胎妊娠孕婦人群孕產期年齡、孕婦體重、孕天、種族、受孕方式(IVF)、糖尿病史(IDDM)、吸煙史的統計學描述及對比見表1。

表1 孕中期雙胎和單胎妊娠孕婦資料的統計學描述及對比

中孕期雙胎妊娠孕婦的年齡明顯高于單胎，有顯著差異(P<0.01)，體重亦高于單胎(P<0.05)。通過IVF-ET受孕的雙胎高于單胎妊娠。

2.1.2 1670例雙胎妊娠孕婦中，預產期年齡≥35歲者185例(11.1%)。DS高風險147例(8.8%)。雙胎兒有NT測定值345例(20.6%)。

2.1.3 1670例雙胎妊娠孕婦全部隨訪，排除妊娠結局為分娩單胎、不良妊娠結局和失訪者，得到分娩正常雙胎的782例孕婦。

2.2 分析統計

2.2.1 將782例雙胎妊娠和15738例分娩結局正常的單胎妊娠孕婦AFP、Freeβ-HCG和uE3的濃度值分別按孕天計算出每天對應的觀察中位數及回歸中位數。根據雙胎和單胎妊娠孕婦血清AFP、Freeβ-HCG、uE3濃度中位數畫出觀察中位數的散點圖，依據AFP、Freeβ-HCG、uE3的生物學特性和散點圖選擇線性模型進行方程模擬，得到校正決定系數(R2)較高的二次方曲線模型，將二次方曲線模型轉化為線性后，得到最優回歸方程y=exp(ax+b)。詳見圖1～6(綠色圓點表示觀察到的中位數，即回歸原始點，藍色線條表示擬合線)。

圖1 單胎妊娠AFP中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖2 雙胎妊娠AFP中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖3 單胎妊娠Freeβ-HCG中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖4 雙胎妊娠Freeβ-HCG中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖5 單胎妊娠uE3中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖6 雙胎妊娠uE3中位數與孕齡(天)的回歸模型

圖1～6顯示，雙胎妊娠孕婦體內AFP、Freeβ-HCG、uE3與單胎妊娠的變化趨勢相似，且均與孕齡有曲線關系。

2.2.2 雙胎妊娠孕婦血清AFP、Freeβ-HCG、uE3與2倍單胎水平比較(紅色線條代表單胎妊娠，紫色線條代表雙胎妊娠)，見圖7～9。

圖7 雙胎妊娠AFP中位數與2倍單胎比較

圖7顯示，AFP在孕105～146天范圍內，單胎妊娠2倍AFP中位數比雙胎妊娠小2%～9%。整體AFP雙胎妊娠校正系數略大于2，約為2.05，差異隨孕周的變化較小，可用系數直接校正。

圖8 雙胎妊娠Freeβ-HCG中位數與2倍單胎比較

圖8 顯示，Freeβ-HCG在孕105～146天范圍內，單胎妊娠2倍Freeβ-HCG 中位數比雙胎妊娠小1%～7%。整體hCG雙胎校正系數略大于2，約為2.05，差異隨孕周的變化較小，可用系數直接校正。

圖9 雙胎妊娠uE3中位數與2倍單胎比較

圖9顯示，uE3在孕105～146天范圍內，單胎妊娠2倍uE3中位數比雙胎妊娠大16%～19%。整體uE3雙胎校正系數小于2，約為1.8，差異隨孕周的變化較小，可用系數直接校正。

2.3 雙胎與單胎妊娠各血清學指標校正系數觀察值比較，見表2。

表2 雙胎與單胎妊娠各血清學指標校正系數觀察值比較

3 討論

本研究中，孕15～20+6周雙胎妊娠孕婦年齡和體重均高于單胎，并具有統計學差異。分析原因，一是年齡偏大通過輔助生殖技術的雙胎妊娠孕婦數量增加，二是前期因不孕不育或流產，后期針對性激素治療、促排卵或IVF-ET等方式受孕，使之受孕體重和年齡增加。故基于單胎妊娠數據的篩查評估軟件中的體重校正系數不適用于雙胎妊娠，各實驗室應建立符合雙胎妊娠的特異性體重校正系數。

本研究結果顯示，雙胎妊娠孕婦血清中AFP、uE3中位數均隨孕齡的增大而上升，Freeβ-HCG中位數隨孕齡的增大而下降，變化趨勢與單胎相似且與孕齡呈曲線關系，與文獻報道一致[3-5]。AFP、Freeβ-HCG、uE3的中位數值比單胎分別高為2.05、2.05、1.8，且未發現倍數關系，并非為單胎的2倍，與文獻報道差異不大[6,7]。雙胎與單胎比較得到的觀察校正系數與軟件當前使用的校正系數進行比較，AFP、Freeβ-HCG有統計學差異(P<0.05)，uE3無統計學差異(P>0.10)。說明基于單胎數據的篩查軟件在對雙胎篩查時應對不同孕周的標志物進行合理校正，每個實驗室應建立每一個孕周的雙胎校正系數，以降低假陽性率，提高雙胎妊娠唐氏綜合征的檢出率。

由于雙胎病例數量有限且不易獲得、不良妊娠結局高于單胎等原因，故只要滿足孕15～20+6周做過產前篩查的雙胎妊娠孕婦均納入研究。結果顯示DS假陽性率為8.8%，高于單胎妊娠，與運用全球雙胎妊娠人群觀察到中位數的篩查陽性率8.05%非常接近[8]，分析原因，應與本實驗室良好的實驗室質量控制相關，病例數量也可能是一個原因。

本組數據因獲得妊娠結局為分娩正常雙胎的病例數較少，尤在分娩正常雙胎孕婦中做過孕11～13+6周超聲檢查并提供絨毛膜性和兩個胎兒NT值的孕婦數更少，未能將絨毛膜性質、NT和IVF對雙胎妊娠唐氏綜合征產前篩查的影響單獨進行分組討論，是本研究的不足之處。今后仍需加大數據收集，不斷完善實驗室正常雙胎妊娠各孕天不同血清學標志物的中位數數據庫和篩查軟件，以不斷提高雙胎產前篩查的效能。