血栓彈力圖指導下冠狀動脈血運重建后抗血小板治療差異性及因素分析

任德旺 劉飛 夏經鋼 姚青 楊禹 徐東

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是危害人類健康的主要心血管疾病之一。隨著社會老齡化和經濟的快速發展，我國居民心血管病(cardiovascular disease，CVD)危險因素普遍暴露，冠心病的患病率處于持續上升階段，并呈現年輕化趨勢，45歲以下人群發病率增加更為明顯。數據顯示[1]，我國CVD現患人數約達2.9億，2015年城市居民CVD死亡率為264.84/10萬，占居民疾病死亡構成40%以上，居首位。世界衛生組織(WHO)預計到2020年，每年將新增2.5億CVD人群，而冠心病也將成為全球病死和致殘的首位原因[2]。

經皮冠張動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床上治療冠心病的主要方法之一，而雙聯抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)是PCI術后預防主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的標準治療方案。然而臨床實踐發現，即使在DAPT的前提下，部分患者仍發生死亡、心肌梗死、腦卒中等不良缺血事件，這一現象可能與這些患者存在血小板高反應(high on-treatmentplateletreactivity， HTPR) 有關[3-4]。血小板功能檢測(platelet function testing，PFT)可以評估抗血小板藥物治療的反應性，預測臨床缺血事件的發生，有望改善患者預后。而如何在PFT的指導下進行個體化的抗血小板治療正成為臨床關注的熱點。血栓彈力圖儀能夠動態監測血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化，在評估抗血小板治療效果以及篩查HTPR患者等方面有著重要的作用。

本研究通過TEG檢測評估PCI術后DAPT的療效，觀察HTPR發生情況，并分析影響因素，以便及時發現HTPR的高危人群，從而指導個體化抗血小板治療，預防MACE的發生。

資料與方法

1.一般資料 連續選取宣武醫院2016年1月至2017年10月，PCI術后服用阿司匹林和氯吡格雷治療并進行TEG檢測的冠心病患者750例。其中男性569例，女性181例，年齡28～88歲。排除標準：①對阿司匹林或氯吡格雷有禁忌證；②有血液系統疾病及明顯出血傾向；③同時使用除了阿司匹林、氯吡格雷之外的其他抗血小板藥物或抗凝藥物(如替格瑞洛、華法林等)；④嚴重的肝腎功能損害(轉氨酶超過正常值3倍以上，血肌酐≥221 mmol/L)。收集患者的基本人口學信息、合并疾病信息及化驗指標。

2.服藥方法 未規律服用阿司匹林和(或)氯吡格雷，或服用不足5 d的患者，擇期PCI術前給予口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負荷量(急診PCI患者口服氯吡格雷負荷量600 mg)；術前規律服藥超過5 d的患者，無需給予負荷劑量。術后所有患者均給予口服阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d維持治療。

3.分組 PCI術后12～72 h內空腹從肘正中靜脈采血6 mL，枸櫞酸鈉抗凝全血和肝素抗凝全血各3 mL，2h內完成檢測，所有操作均嚴格遵循血栓彈力圖分析儀說明書。根據目前常用標準，將AA-PAI＜50%定義為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)，將腺苷二磷酸誘導的血小板聚集抑制率(ADPPAI)＜30%定義為氯吡格雷抵抗(CR)[5]。并根據PAI結果，將AA-PAI＜50%的患者納入 AR組，AAPAI≥50%的患者納入ANR(aspirinnormal response)組；ADP-PAI＜30%的患者納入 CR組，ADP-PAI≥30%的患者納入CNR(clopidogrel normal response)組。

4.觀察指標 ①AR及CR的發生率；②觀察抗血小板藥物調整前后PAI的變化；③通過對比AR組與ANR組、CR組與CNR組的患者基本資料、合并疾病情況以及化驗指標，分析HTPR的影響因素；④分析年齡及性別因素對HTPR的影響。

5.統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示。采用獨立樣本的t檢驗對服從正態分布的計量資料進行組間比較，不服從正態分布的計量資料則采用獨立樣本的秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，采用卡方檢驗對計數資料進行組間比較；采用Logistic多因素回歸模型分析HTPR的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.HTPR發生情況 AA-PAI為零～100.0%，平均(85.5±22.5)%，ADP-PAI為零～100.0%，平均(43.6±29.3)%，具體 PAI分布情況見圖1～2。在入選患者中，有289例(38.5%)存在HTPR。其中，AR有73例(9.7%)，CR 有 268例(35.7%)，51例(6.8%)同時存在AR及CR，238例(31.7%)是AR或者CR的單一抵抗。

2.調整抗血小板治療策略 在所有患者中，有147例(19.6%)HTPR患者調整了抗血小板治療策略。其中137例(18.3%)CR患者調整了氯吡格雷治療(23例將氯吡格雷加量至150 mg，114例改用替格瑞洛90 mg 2次/d維持治療)。16例(2.1%)AR患者(多數合并有CR)由阿司匹林100 mg維持量改用西洛他唑100 mg 2次/d維持治療。20例CR患者在調整抗血小板治療(12例將氯吡格雷加量至150 mg，8例改用替格瑞洛90 mg 2次/d維持治療)后24～48 h復查TEG，調整治療前ADP-PAI為17.1±7.5，調整治療后為59.3±29.4，明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.抗血小板藥物抵抗的影響因素分析 阿司匹林或氯吡格雷抵抗組與反應正常組臨床資料比較見表1。AR組患者高脂血癥人數所占的比例顯著高于ANR組(34.2%vs.22.5%)，差異有統計學意義(P＝0.024)。在CR組與CNR組的比較中，女性、糖尿病、吸煙史、WBC數量這四項指標差異均有統計學意義(P＜0.05)。

圖1 阿司匹林PAI分布情況；圖2 氯吡格雷PAI分布情況

表1 抗血小板藥物抵抗的影響因素分析[±s，n(%)]

表1 抗血小板藥物抵抗的影響因素分析[±s，n(%)]

注：STEMI：ST段抬高的心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；UA：不穩定型心絞痛；AP：心絞痛

項目 AR(n＝73) ANR(n＝677) P值 CR(n＝268) CNR(n＝482) P值性別(女性) 19(26.0) 162(23.9) 0.691 87(32.5) 94(19.5) 0.001年齡/歲 59.0±11.5 61.3±10.7 0.134 61.7±11.1 60.7±10.6 0.260冠心病類型 0.239 0.729 STEMI 41(56.2) 304(44.9) 116(43.3) 229(47.5)NSTEMI 8(10.9) 122(18.0) 48(17.9) 82(17.0)UA 20(27.4) 206(30.4) 86(32.1) 140(29.0)AP 4(5.5) 45(6.7) 18(6.7) 31(6.5)BMI/(kg/m2) 26.5±3.5 25.8±3.5 0.101 25.8±3.4 25.8±3.6 0.892高脂血癥 25(34.2) 152(22.5) 0.024 68(25.4) 109(22.6) 0.394高血壓 45(61.6) 406(60.0) 0.781 165(61.6) 286(59.3) 0.550糖尿病 33(45.2) 263(38.8) 0.291 119(44.4) 177(36.1) 0.039吸煙史 48(65.8) 384(56.7) 0.138 135(50.4) 297(61.6) 0.003腦卒中 14(19.2) 81(12.0) 0.078 42(15.7) 56(11.6) 0.114既往MI 5(6.8) 73(10.8) 0.296 25(9.3) 53(11.0) 0.473既往PCI 6(8.2) 94(13.9) 0.176 29(10.8) 71(14.7) 0.131 LVEF/% 60.0±10.2 60.6±8.8 0.904 61.4±9.0 60.2±8.8 0.071白細胞/(×109/L) 9.1±3.4 8.6±5.5 0.084 8.2±8.0 8.9±3.1 0.001血小板/(×109/L) 223.2±56.8 219.7±58.9 0.744 216.7±56.3 221.9±59.9 0.200肌酐/(μmol/L) 70.7±22.3 72.0±18.6 0.233 70.7±19.9 72.6±18.5 0.101 TC/(mmol/L) 4.3±1.1 4.2±1.0 0.733 4.3±1.0 4.2±1.0 0.104 LDL-C/(mmol/L) 2.6±0.9 2.6±0.9 0.819 2.7±0.9 2.6±0.8 0.162 HDL-C/(mmol/L) 1.1±0.3 1.1±0.3 0.883 1.1±0.3 1.1±0.3 0.692

5.抗血小板藥物抵抗危險因素分析 Logistic多因素回歸分析結果顯示，高脂血癥是AR的危險因素(OR＝1.873，95%CI ＝1.114～3.150，P＜0.05，表2，圖 3)。而女性是 CR的危險因素(OR＝1.629，95%CI＝1.079～2.459，P＜0.05，表 3，圖 4)。

表2 AR多元Logistic回歸分析結果

表3 CR多元Logistic回歸分析結果

6.老年組與非老年組阿司匹林及氯吡格雷抵抗情況分析 根據年齡進行分組，將年齡＜60歲的患者納入非老年組，≥60歲的納入老年組。非老年組共336例患者，其中，男性296例(88.1%)，女性40例(11.9%)，AR占11.0%，CR占35.2%。老年組共414例患者，其中男性273例(65.9%)，女性141例(34.1%)，AR占8.5%，CR占36.2%。兩組AR、CR比例比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但PAI存在一定差異。老年女性組與非老年女性組AAPAI比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；而非老年男性組AA-PAI低于老年組，差異有統計學意義(P＜0.05)；老年女性 AA-PAI比同齡男性降低(P＜0.05)。老年組與非老年組(整體隊列、男性、女性)ADP-PAI比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；老年女性ADP-PAI值低于同齡男性(P＜0.05，表4)。

討 論

DAPT已成為PCI術后，尤其是藥物洗脫支架置人術后的標準治療，可以有效抑制血小板反應性，預防MACE的發生。即便進行充分的DAPT，仍有約5%～10%的冠心病患者在PCI術后1年內出現復發缺血事件，這一現象可能與這些患者存在HTPR有關[3]。TEG是目前研究較多的新型床旁血小板功能檢測方法，在抗血小板藥物的監控以及缺血事件的預測上有很高的應用價值。

1.AR和CR發生情況的分析 本研究結果表明，在750例PCI術后行DAPT的冠心病患者中，AR占 9.7%，CR占35.7%，CR發生率明顯高于AR。這與既往研究結果相符[6]。此外，6.8%的患者同時存在AR及CR，提示HTPR現象可能存在聚集的傾向。既往研究發現，單次服用小劑量阿司匹林已足以抑制體內現存的血小板活性。Grosser等人[7]認為，藥理學上的AR是非常罕見的，所謂“抵抗”是由于腸溶制劑吸收減少或釋放延遲造成的。已有研究證實AR與支架內血栓事件之間并無明確的相關性[8]。故目前國內外專家共識，在與P2Y12抑制劑合用時，即使PFT結果提示阿司匹林治療反應不佳，也不推薦增加阿司匹林劑量[9]。本研究中，僅個別合并有CR且AA-PAI顯著低下的AR患者進行了阿司匹林藥物的調整。

圖3 高脂血癥對AA抑制率的影響；圖4性別對ADP抑制率的影響

表4 老年與非老年患者AA-PAI的比較(%，±s)

表4 老年與非老年患者AA-PAI的比較(%，±s)

AA-PAI ADP-PAI組別 年齡＜60歲(n＝336)年齡≥60歲(n＝414) P值 年齡＜60歲(n＝336)年齡≥60歲(n＝414) P值整體隊列 81.6±25.6 86.3±22.3 ＜0.05 43.2±28.6 42.2±29.1 0.745男性 81.5±26.0 87.7±21.1 ＜0.05 44.2±28.7 45.8±29.0 0.273女性 82.7±22.3 83.4±24.2 0.712 37.9±27.2 35.8±28.0 0.501 P值(男女比較) 0.913 0.017 - 0.155 ＜0.05 -

氯吡格雷作為藥物前體，需經肝代謝和生物轉化為活性代謝產物才能發揮生物學效應，其藥物應答具有極大個體差異，所以存在殘余風險的問題。既往有研究顯示氯吡格雷加量(150 mg/d)對于CR患者效果不佳，但根據汪道文等[10]開展的COSTIC最新研究結果顯示，在中國人群中對CR患者進行氯吡格雷加量可以有效提高ADP-PAI。替格瑞洛為非前體藥物，可直接抑制ADP介導的血小板活化和聚集而無需經過肝臟的代謝，具有起效迅速、更強效的抗血小板特性，而且有效性不受CYP2C19基因多態性的影響，血小板抑制作用更持久，藥物反應差異較小，HTPR發生率低[11]。本研究中部分CR患者由氯吡格雷75 mg/d調整為150 mg/d維持治療或更換為替格瑞洛維持治療，調整治療后復查的ADP-PAI較調整治療前顯著升高，差異有統計學意義。

2.AR影響因素的分析 多元回歸分析結果顯示，高脂血癥是AR的危險因素。高脂血癥是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一。血脂異常會影響血小板功能，使血小板聚集活性增加、血小板釋放和血小板壽命縮短。既往研究[12]，在富含膽固醇和磷脂的培養基孵育血小板，結果發現花生四烯酸和血栓A含量增加，以誘導劑引起的聚集反應增強，其機制可能是因為血小板表面存在特異的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白受體，但脂質與血小板膜上的受體結合無反饋調節，這能使血小板源源不斷地攝取總膽固醇，結果血小板膜脂質中的膽固醇/磷脂比例高于正常，使血小板膜流動性降低，影響血小板膜功能，同時血小板膜鈣離子通道周圍脂質發生改變，鈣內流明顯增加，血管活性物質生成釋放增多導致凝血活性增強。

3.CR影響因素的分析 目前研究認為，CR是內外因素共同作用所致[13]。CR外部因素主要包括患者種族、年齡、體重指數、依從性、胰島素抵抗以及與其他藥物之間的相互作用等。本研究單因素分析結果顯示，女性、糖尿病、吸煙史、WBC數量均是CR的危險因素，但Logistic多因素回歸分析顯示，僅女性是CR的危險因素，而糖尿病、吸煙史、白細胞數量差異均無統計學意義。在CR組中女性所占比例明顯高于CNR組(32.5%vs.19.5%)，女性較男性更易出現CR。既往研究表明[14-15]，合并有糖尿病的冠心病患者較易發生CR，血糖控制不佳可能是導致血小板活性增強的因素之一，因其高血糖水平、胰島素抵抗、氧化應激、血管內皮炎性反應等特點，導致血小板功能失調。本研究未能得出糖尿病對CR影響的結論，這可能與入選樣本量不足、地域因素及種族等有關。另外，本研究數據顯示，CNR組吸煙者所占比例明顯高于CR組(61.6%vs.50.4%)。Park等[16]認為，煙草作為細胞色素P450(CYP450)酶系(尤其是CYP1A2)的誘導劑，能增強氯吡格雷的代謝，提高其有效成分，進而增強抑制血小板聚集的作用。近期發表的包含12項研究涉及16 296例急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的薈萃分析[17]表明，當前吸煙者的血小板反應單元(platelet reactivity unit，PRU)值比不吸煙者低 25.70(95%CI：-38.81～-12.60，P＜0.001)，吸煙者對氯吡格雷的血小板抑制作用增強，聚集性降低，抗血小板治療效果更好。但不同研究間存在相當大的異質性，且還需考慮年齡及其他協變量的影響。因此，吸煙對氯吡格雷活性代謝產物的藥代動力學的影響仍需進一步的研究來證實。

4.年齡及性別對AR或CR的影響 既往研究認為年齡和性別也是AR和CR的重要影響因素[18-19]。本研究根據年齡及性別分組結果顯示，非老年冠心病患者以男性為主，女性患者所占比例較低(11.9%)，而在老年患者中，女性冠心病發病率(34.1%)所占比例明顯升高。這符合冠心病的發病規律。女性在絕經前冠心病的發病率低于男性，這與女性雌激素的保護作用相關，而在絕經期后，隨著雌激素水平下降女性的脂代謝紊亂情況會不斷加重，冠心病發病率顯著增加，且存在就診時臨床表現不典型、危險因素多、病情重、病死率明顯高于男性等臨床特征[20]。趙冬等[21]研究發現ACS女性患者年齡大于男性患者(69.0 vs.61.1，P＜0.001)，且合并癥更多。ACS女性患者院內死亡率要比男性高(2.6%vs.1.5%，P＜0.001)。其原因可能與女性患者臨床表現不典型，病情嚴重，發病年齡大有密切關系。非老年組與老年組對比結果顯示，非老年男性AR風險比老年男性偏高，而老年女性AR及CR風險均高于老年男性。老年女性不僅冠心病發生率增高，其HTPR的發生率也會升高。

根據本研究結果，高脂血癥是冠心病患者PCI術后服用雙抗治療出現HTPR的危險因素，非老年男性及老年女性是HTPR的易發人群，在臨床實踐中應加以關注。本研究分析了冠心病患者在PCI后HTPR的發生情況及可能影響因素，為臨床識別本地區冠心病患者中HTPR的高危人群，及時篩查并制定個體化抗血小板治療方案提供相關依據，具有一定的臨床指導意義。

本研究存在一些不足。本研究是單中心、回顧性研究，研究數據中的變量可能存在偏倚。若能設計覆蓋因素更全面的臨床研究，包括提供臨床隨訪資料，則對了解血栓彈力圖指導下的個體化抗血小板治療對患者臨床預后的改善會有極大的意義。