基于臨床數據分析原發性肝癌的證治規律

邵峰　曾普華　曾光　郜文輝　賀佐梅　夏帥帥　李靜　黃惠勇

〔摘要〕 目的 分析原發性肝癌證治規律。方法 選取來自湖南省中醫藥研究院附屬醫院近5年住院的原發性肝癌病歷資料。使用SPSS 21.0軟件，采用頻次統計和聚類分析對肝癌四診信息及用藥進行數據挖掘。結果 依據納入標準和排除標準，最終獲取628份合格病歷。對628例患者病歷的四診信息進行逐一提取，共獲得73個四診信息表現字段，總頻次達4 978次，出現頻次在30次以上的核心四診有50個。628例患者生存期>6個月以上原發性肝癌患者病歷中，共使用中藥348味，藥物總頻次28 547次，使用頻次在100次以上的核心藥物共57味。從原發性肝癌四診信息聚類分析及用藥規律發現原發性肝癌以肝區疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦為主要臨床特點;黃芪、甘草、白術、白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓、重樓為主要藥物;其四個基本證型分別是肝瘀脾虛證、濕熱蘊脾證、濕熱毒結證、肝腎陰虛證。結論 “瘀、毒、虛”為原發性肝癌基本病機，益氣健脾、化瘀軟堅、清熱解毒法為中醫治療肝癌的主要治法，其中益氣健脾為治療根本。

〔關鍵詞〕 原發性肝癌;證候;肝區疼痛;倦怠乏力;益氣健脾;清熱解毒;黃芪;白術

〔中圖分類號〕R273;R735.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.010

An Analysis of Diagnostic and Therapeutic Rules for Primary Liver Cancer Based on Clinical Data

SHAO Feng1， ZENG Puhua2， ZENG Guang1， GAO Wenhui1， HE Zuomei1， XIA Shuaishuai1， LI Jing1， HUANG Huiyong3*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 3. TCM Diagnostics Research Institute， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To analyze the diagnostic and therapeutic rules for primary liver cancer. Methods The medical records of primary liver cancer in The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine in recent 5 years were collected. SPSS 21.0 was used to process the information obtained by four diagnostic methods and medication used with frequency analysis and cluster analysis in order to obtain rules. Results According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 628 valid medical records were obtained. The information obtained by four diagnostic methods from 628 patients was collected， and 73 information fields were obtained， with a total frequency of 4978 times; there were 50 core information fields that appeared more than 30 times. A total of 348 traditional Chinese medicines were used in the medical records of the primary liver cancer patients with a survival time of >6 months among the 628 cases， with a total frequency of 28 547 times， and 57 core medicines were used more than 100 times. According to medication rules and the cluster analysis of the information obtained by four diagnostic methods， it was found that the main clinical features of primary liver cancer were pain in the liver area， fatigue， poor appetite and nausea， poor sleep quality， and emaciation; Astragalus membranaceus， Radix Glycyrrhizae， Atractylodes macrocephala， Hedyotis diffusa， Scutellaria barbata， Poria cocos， and Rhizoma Paridis were the main drugs used; the four basic syndrome types were liver stasis and spleen deficiency， damp-heat retention in spleen， damp-heat-toxin accumulation， and liver-kidney Yin deficiency. Conclusion Stasis， toxin， and deficiency are the basic pathogenesis of primary liver cancer. Tonifying Qi and strengthening the spleen， resolving stasis and softening hard mass， and clearing heat and detoxicating are the main therapies for liver cancer in traditional Chinese medicine， and tonifying Qi and strengthening the spleen is the basic treatment.

〔Keywords〕 primary liver cancer; syndrome; pain in the liver area; fatigue; tonifying Qi and strengthening the spleen; clearing heat and detoxicating; Astragalus membranaceus; Atractylodes macrocephala

原發性肝癌是我國高發疾病，每年約有38.3萬人因肝癌死亡，大約占全球肝癌死亡總數一半以上[1]。根據2015年中國惡性腫瘤統計結果顯示，肝癌發病率居我國第4位， 病死率居我國第3位[2]。肝癌發病隱匿、進展快、復發轉移率高，故臨床療效不佳，生存預后較差[3]。根據患者癥狀予以中醫藥治療能夠發揮中醫優勢，具有改善患者臨床癥狀、提高生存質量、延長生存期、預防復發轉移等作用[4]。本研究收集了近5年湖南省中醫藥研究院附屬醫院共628例原發性肝癌患者病歷，以分析其證治規律。

1 研究對象與方法

1.1? 研究對象

病歷資料以湖南省中醫藥研究院附屬醫院近5年（2013年-2017年）己確診為原發性肝癌的中醫住院患者病歷進行回顧性調查。

1.2? 納入及排除標準

（1）納入標準：參照《原發性肝癌診療規范（2011年版）》[5]中原發性肝癌的診斷標準;確診為原發性肝癌;中醫藥辨證治療3個月以上;病歷資料齊全者。（2）排除標準：患心、肺、肝、腎、血液系統其他嚴重疾病者;患精神障礙疾病者;妊娠期婦女和兒童;剔除病歷出入較大者。

1.3? 數據預處理

以《實用中醫辨證手冊》[6]為標準，對納入病歷的四診信息進行統一規范。如，自覺乏力、神疲乏力、乏力疲倦規范為“倦怠乏力”;尿量少、小便量少、少尿規范為“尿少”;不欲飲食、納差、納欠佳規范為“納呆惡食”等;依據十一五教材《中藥學》[7]對中藥藥名進行統一規范。如，“蛇舌草”規范為“白花蛇舌草”;“薏仁”規范為“薏苡仁”;“枸杞子”規范為“枸杞”;“元胡”規范為“延胡索”;“桑皮”規范為“桑白皮”;“棗仁”規范為“酸棗仁”等。

1.4? 統計學方法

運用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，運用文字處理軟件的排序、查找、求和功能分別對數據庫中的證候、中藥進行頻數統計，再使用軟件對四診信息資料進行聚類分析。

2 結果

2.1? 患者性別分布

符合納入標準的病例共628例。其中男性患者509例，占81%;女性患者119例，占19%，男性患者人數高于女性患者人數。見表1。

2.2? 患者年齡分布

患者年齡在20～90歲之間，平均年齡為56.50歲。其中40歲以上患者有569人，占91%;41～50歲患者161例，占26%;51～60歲患者158例，占25%;61～70歲之間的人數最多，為164例，占26%，表明41～70歲之間，此年齡段的人群是惡性腫瘤的高發人群。見表2。

2.3? 原發性肝癌四診信息分布

628例原發性肝癌患者病歷中，共出現73個四診信息表現字段，總頻次達4 978次，出現頻次在30次以上的核心四診信息有50個，其中以肝區疼痛出現的頻率最高為76.91%，其次為脈弦，其頻數為76.75%，倦怠乏力67.99%，納呆惡食67.83%，舌紫黯50.32%，夜寐差40.45%，形體消瘦39.33%，脈細33.92%，尿黃33.28%，腹脹32.32%，苔薄白31.05%，舌紅28.03%，腹膨隆26.11%，苔薄黃24.84%。結果見表3。

2.4  原發性肝癌用藥規律

為便于統計，在本研究中，從628例原發性肝癌患者中選取生存期>6個月以上的307份病歷，共收集1 336個處方，分析其用藥規律。使用藥物348味，總頻次達28 547次，使用頻次在100次以上的核心藥物共57味，其中使用頻次最多的藥物為黃芪，共使用1 309次，占所有處方的97.98%，其次為甘草96.41%、白術93.56%、白花蛇舌草84.21%、半枝蓮79.34%、茯苓66.62%、重樓59.88%、枸杞59.21%、半夏56.51%、女貞子55.91%等。結果見表4。

將核心中藥57味中藥按《中藥學》進行分類，頻次大于100共包含14類中藥，使用最多的為補虛藥，其次是清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥。結果見表5。

2.5? 原發性肝癌四診信息聚類分析

原發性肝癌患者628例病歷中篩選出頻次大于30的50個四診信息進行聚類分析，結果見圖1。根據聚類結果將50個四診信息分為4類，具體為：C1肝區壓痛、脈數、面色萎黃、雙下肢浮腫、咳嗽咳痰、尿少、胸悶、發熱、面色赤、腰痛、右脅痛、苔少、肝掌、苔黃、蜘蛛痣、惡心嘔吐、食后痞脹、腹水征陽性、背痛、舌淡、舌紅、頭暈、苔黃膩、氣促、苔白膩、厭油膩;C2夜寐差、形體消瘦、尿黃、脈細、苔薄白、腹脹;C3腹膨隆、舌紅、大便質稀、皮膚鞏膜黃染、口苦、苔薄黃、面色晦暗、大便干結、苔白、腹痛、口干、肝腫大、面色少華;C4肝區疼痛、脈弦、倦怠乏力、納呆惡食、舌紫暗。

3 討論

原發性肝癌歸屬于中醫學“肝積”“黃疸”“臌脹”“積聚”等范疇。本次研究中發現男性患病率高于女性，好發年齡在40～70歲區間，這與流行病學調查結果基本一致[8]。中醫學認為原發性肝癌主要病因為飲食不節、疲勞過度、脾胃損傷，致正氣不足、臟腑氣血虧虛、機體抵抗力下降，后因六淫邪毒入侵，外加病毒性肝炎、食物中的黃曲霉毒素污染、飲用水污染、飲酒、吸煙、化學致癌物等外來“毒邪”侵襲，加上情志久郁、七情內傷、肝郁脾虛、瘀血停滯、毒邪內蘊，導致毒瘀互結而成肝癌?！夺t林改錯》言：“肚腹結塊者，必有形之血?！鄙细鼓[塊、肝區疼痛是“瘀”的客觀表現;肝癌病情復雜、惡性程度高、侵襲性強、進展快、預后極差，多伴有肝病背景（伴有腫瘤炎性微環境）、多種病理因素夾雜等，這些都屬于中醫學“癌毒”的范疇。肝癌患者常見納差、腹脹、神疲、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、進行性消瘦等“脾虛”之癥，而且瘀、毒、虛三者始終并存，互為因果，惡性循環，貫穿于肝癌整個病程[2]?！胺诫S證立”是中醫認識病機主要方法，故本研究以四診信息為主線，分析原發性肝癌證候特點，以及肝癌處方用藥規律，獲得對肝癌證候、方藥相對系統、全面地認識，旨為提高肝癌臨床辨證論治水平。

表3結果顯示，獲取的73個四診信息中以肝區疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦、尿黃、腹膨隆、口干、肝腫大等為主，肝區疼痛為首要特征。本虛標實是肝癌總屬病機，本虛是肝癌首要因素，所謂“正氣內存，邪不可干”，標實包括氣滯、血瘀、痰濕等。肝主疏泄，若肝受外邪侵襲或情志內傷等因素造成肝失疏泄，氣滯血瘀，日久導致氣血津液停聚，由于津血精液運行失常又致痰濁、瘀血蘊結于肝，漸積成塊，出現肝區疼痛、腹痛、腹脹、腹膨隆等癥狀?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”提示“先安未受邪之地”，肝癌之“肝病傳脾”臨床主要表現為“肝脾同病”。肝臟與脾臟關系密切，肝失疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，木郁克土，致脾胃虛弱，運化水谷障礙，故肝癌患者多見腹脹、納呆惡食、形體消瘦、倦怠乏力等脾虛之癥。另肝失疏泄，肝膽失疏，膽汁外溢肌膚，可見目黃、身黃、小便黃等特點。同時脾虛不能制約腎水易致“土虛水侮”，造成水濕內生，可見腹水、腹膨隆、尿少、下肢浮腫等臨床表現。

由于其臨床表現復雜多變，目前原發性肝癌辨證分型尚無統一標準。本研究中圖1聚類分析結果將原發性肝癌證候類型分為以下四類：第一類根據肝區壓痛、右脅痛、面色萎黃、雙下肢浮腫、咳嗽咳痰、尿少、食后痞脹、惡心嘔吐、厭油膩、苔膩等辨為脾虛濕困之證;第二類根據腹脹、形體消瘦、脈細、苔薄白、夜寐差等辨為肝腎陰虛之證;第三類根據腹膨隆、肝腫大、皮膚、鞏膜黃染、口苦、口干、舌紅、苔薄黃、大便時干時稀等辨為濕熱毒結之證;第四類根據肝區疼痛、脈弦、倦怠乏力、納呆惡食、舌紫黯等辨為肝瘀脾虛之證，常見于肝癌早期。此四類證型是肝癌患者在不同階段集中表現，但在臨床中患者可能出現兼有其他證型，所以臨床實際中不代表無其他的證候類型，應該根據實際的臨床四診信息加以綜合分析判斷。

根據表4的結果顯示，治療原發性肝癌黃芪應用居首位，其次為甘草、白術、白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓、重樓、枸杞、半夏、女貞子、郁金、莪術等，這是治療肝癌的核心藥物。本虛標實是原發性肝癌基本病機，因此，扶正祛邪是治療肝癌基本法則。黃芪、甘草、白術、枸杞、女貞子具有益氣健脾扶正之功，臨床用藥中黃芪劑量最大，一般在30 g左右，可見臨床實踐中把扶正放在重要位置。在重用黃芪的同時常常與生曬參配伍，生化有源，氣機條達，才有利于機體恢復。同時“癌毒”不容忽視，在益氣健脾同時注重清熱解毒、活血化瘀，如白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、郁金、莪術等中藥。中醫治療疾病注重辨證論治以及整體觀念，在治療肝癌時并不局限于某一類中藥，應根據患者實際證候辨證用藥[4]。表5結果顯示使用頻次最高的是補虛藥，其次是清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥，提示熱毒、氣滯、血瘀、痰濁是肝癌常見的病理因素，但其基本病機不外乎虛實夾雜，本虛標實，進一步證實提出“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法”為肝癌的治療大法。

綜上研究表明，從病機、證候類型到治法治則、用藥分析具有一致性，肝癌中以肝區疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦為主要臨床特點，臨床用藥研究表明，健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法是中醫治療肝癌的主要治法，其中益氣健脾為治療根本。針對病機治療肝癌本身病變的同時，改善臨床癥狀，提高患者的生存質量更是中醫臨床治療的關鍵。

參考文獻

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