健脾生血湯治療氣不攝血型慢性特發性 血小板減少性紫癜的臨床研究

鐘新林　蔡江龍　楊立芳　鄧美容

〔摘要〕 目的 觀察健脾生血湯治療氣不攝血型慢性特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）的臨床療效。方法 將符合標準的100例患者隨機分為對照組和治療組，每組50例，兩組分別采用激素強的松治療和健脾生血湯合激素強的松治療，3個月為1療程，連用2個療程。比較治療前后兩組血小板計數、血小板治療療效、中醫癥狀積分、中醫證候療效及副反應情況。結果 血小板計數比較：兩組治療后血小板計數均有所上升（P<0.05），治療組血小板計數上升幅度高于對照組（P<0.05）;血小板治療療效比較：對照組總有效率為82.0%，治療組為90.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;中醫癥狀積分比較：兩組治療后中醫癥狀積分均有所下降（P<0.05），治療后對照組中醫癥狀積分減少幅度小于治療組（P<0.05）;中醫證候療效比較：對照組總有效率為82.0%，治療組為92.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;副反應比較：對照組副反應發生率為100.0%，治療組為54.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 健脾生血湯能改善氣不攝血型慢性ITP患者的中醫證候，有效增加血小板計數，改善或消除激素副作用，有推廣應用價值。

〔關鍵詞〕 特發性血小板減少性紫癜;氣不攝血;健脾生血湯

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.023

Clinical Efficacy of Jianpi Shengxue Decoction in Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura with Qi Failing to Control Blood

ZHONG Xinlin1， CAI Jianglong2， YANG Lifang2， DENG Meirong1

（1. Hengyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hengyang， Hunan 421001， China; 2. Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of Jianpi Shengxue Decoction in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP） with Qi failing to control blood. Methods A total of 100 patients with chronic ITP with Qi failing to control blood were equally and randomly divided into control group and treatment group. The control group was given the glucocorticoid prednisone， while the treatment group was given Jianpi Shengxue Decoction combined with prednisone. Both groups were given two courses of treatment （3 months for a course）. The changes in platelet count， response in platelet， traditional Chinese medicine （TCM） symptom score， response in TCM syndrome， and side effects after treatment were compared between the two groups. Results Comparison of platelet count： after treatment， both groups showed a significant increase in platelet count （P<0.05）， and the treatment group had a significantly greater increase in platelet count compared with the control group （P<0.05）; comparison of response in platelet： there was a significant difference in overall response rate between the control group and the treatment group （82.0% vs 90.0%， P<0.05）; comparison of TCM symptom score： after treatment， both groups showed a significant decrease in TCM symptom score （P<0.05）， and the control group had a significantly less decrease in TCM symptom score compared with the treatment group （P<0.05）; comparison of response in TCM syndrome： there was a significant difference in overall response rate between the control group and the treatment group （82.0% vs 92.0%， P<0.05）; comparison of side effects： there was a significant difference in the incidence rate of side effects between the control group and the treatment group （100.0% vs 54.0%， P<0.05）. Conclusion For patients with chronic ITP with Qi failing to control blood， Jianpi Shengxue Decoction can effectively increase platelet count and ameliorate or eliminate the side effects of hormone therapy， so it holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 idiopathic thrombocytopenic purpura; Qi failing to control blood; Jianpi Shengxue Decoction

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP） 是一種最常見的出血性內科疾病，主要病因是人體的防御機制對血小板抗原過于敏感，在人體兩大免疫系統的作用下，過度的破壞血小板并且抑制血小板的正常生成，出現血小板減少、皮膚黏膜出血的臨床表現[1]。臨床上的分型與分期為：新診斷的ITP、持續性ITP（持續時間在3～12個月）、慢性ITP（持續時間大于或等于12個月）、重癥ITP和難治性ITP。成人病程多為慢性過程，慢性ITP的一線治療藥物是糖皮質激素，因其發病機制尚未明確，無法從根本上對癥治療，激素治療相對于其他治療效果較好。血小板下降幅度大的病人，常采用大劑量激素治療。若患者對激素不敏感或激素治療效果不佳時，則改用二線治療藥物如血小板生成素、CD20單克隆抗體等，或采用脾切除。但是，這些治療方法因價格貴、創傷性強、副反應大，難以讓患者接受。中醫治療慢性ITP臨床止血效果好，毒副反應小，但療效較慢，反應時間長。因此，本研究選用健脾生血湯治療慢性氣不攝血型ITP[2]，臨床應用療效較好，具有優劣勢互補效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

將2015年4月～2017年11月在衡陽市中醫醫院就診的100位慢性ITP患者，通過隨機對照原則將患者分為對照組和治療組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、病程和治療前血小板計數等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 西醫診斷標準? 所選患者均參照《血液病診斷及療效標準》[3]中ITP診斷標準：（1）多次血常規檢測血小板計數降低;（2）脾臟不增大或僅輕度增大;（3）骨髓細胞學檢查巨核細胞增加或正常，有成熟障礙;（4）滿足下列5項中的任意一點：①潑尼松治療有效;②切脾治療有效;③PAIgG增多;④PAC3增多;⑤血小板壽命縮短;（5）獲得性血小板減少癥患者除外。

1.2.2? 氣不攝血型診斷標準? 參照《中醫內科學》[4]教材制定慢性ITP氣不攝血型，自擬其證候：（1）主癥：皮膚下紫斑或淡紅斑，反復出血，神疲乏力，氣短，自汗;（2）兼癥：納少，大便不成形;（3）舌苔脈象：舌質淡，脈細弱。診斷中主癥必有皮膚有淡紅斑或紫斑，同時有1項或以上其他癥狀;兼癥中有1項或以上的癥狀;綜合舌脈象則可診斷為氣不攝血型。

1.2.3? 納入標準? （1）年齡19～69歲，男女不限;（2）符合上述西醫診斷標準;（3）符合上述中醫診斷標準;（4）經治療后血小板計數恢復正常值，近期再次降低者;（5）簽署知情同意書。

1.2.4? 排除標準[5]? （1）有糖皮質激素治療的禁忌癥，如糖尿病、高血壓、冠心病;（2）依從性差，不愿服用中藥者;（3）有心、肝、腎等器官功能不全者;（4）合并嚴重腦出血，導致意識障礙，無法依從研究人員。

1.3? 治療方法

1.3.1? 基礎治療? 治療期間，兩組均使用相同輔助用藥：氨甲苯酸（湖南五洲通藥業有限責任公司，批號：1503062，規格：100 mg/支）;氨基己酸（上海信誼金朱藥業有限公司，批號：1531212，規格：2 g/支）;維生素K1（浙江誠意藥業股份有限公司，批號：20150826，規格：10 mg/支），根據病情調整輔助用藥的用量。

1.3.2? 對照組? 激素口服方案：強的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：150550，規格：5 mg/片，）1 mg/（kg·d），早8∶00和晚6∶00各1次，藥物起效后（查血小板計數正常）有規律的減量，1周減少1片，當減至口服劑量低于20 mg/d的患者，1周減少1/2片或每2周減少1片，直到停藥。病情反復者強的松重新用至1 mg/kg。

1.3.3? 治療組? 在對照組的治療上加用健脾生血湯，其組成為：黃芪25 g，當歸10 g，黨參20 g，白術10 g，黃精20 g，小薊15 g，白茅根25 g，仙鶴草25 g，黃芩10 g，黃柏10 g，甘草10 g。由我院中藥制劑中心統一抓藥，統一煎煮，統一包裝，1劑分為2袋，早晚餐前各1袋溫服，3個月為1個療程，連用2個療程。

1.4? 檢測及觀察指標

1.4.1? 血小板計數檢測? 在治療前后檢測血小板計數，并參照血小板治療療效標準進行分類。

1.4.2? 中醫證候觀察? 觀察治療前后兩組患者氣不攝血型中醫證候，并根據中醫證候療效標準記錄臨床癥狀積分。

1.4.3? 副反應觀察? 在兩組患者治療期間，嚴密觀察患者是否發生激素治療帶來的副反應，并參照副反應評定中相關規定評定等級。

1.5? 療效評價

1.5.1? 血小板治療療效標準? 參照第2屆全國血液病學術會議制定的ITP療效標準[3]進行評定：（1）顯效：血小板計數達到正常范圍且無出血表現，保持3個月以上;（2）良效：血小板計數≥50×109/L，或比第1次含量多30×l09/L，無出血表現，保持2個月以上;（3）進步：血小板計數有所增多，出血表現較前明顯減輕，保持2周以上;（4）無效：血小板計數無明顯增多，出血表現較治療前無明顯減輕或加重?？傆行轱@效、良效和進步的總例數[6]，總有效率=總有效例數/總例數×100%。

1.5.2? 中醫證候療效標準? 治療期間，觀察氣不攝血型的癥狀和體征并記錄其積分，其證候分級積分標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。具體證候分級積分見表2，其證候療效由療效積分率決定。

療效積分率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

療效標準：（1）治愈：療效積分率≥95%;（2）顯效：療效積分率70%～94%;（3）有效：療效積分率 30%～69%;（4）無效：療效積分率<30%。中醫證候的總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5.3? 副反應評定[8]? （1）極重度：激素治療帶來嚴重并發癥（如消化性潰瘍出血或穿孔、誘發或加重感染、內分泌功能紊亂、精神興奮等）的患者須立即停用激素，并對癥治療，終止實驗;（2）重度：臨床癥狀明顯（如肌無力、免疫功能減退、低血鉀、血糖高、血壓高等）的患者須有規律地減少激素用量，積極治療并發癥，繼續實驗;（3）中度：臨床出現外貌、生理上改變（如滿月臉、痤瘡、胃酸反流、腹脹、月經紊亂、失眠等），必要時減少用量，并治療其并發癥，繼續實驗;（4）輕度：胃腸道不適、體重增加、食欲亢進、肥胖、偶感頭痛等，對身體和治療沒有明顯的影響，對癥治療而不要減量;（5）無副反應：無自覺癥狀或體征。評定時如患者患有一個等級里面的一項，就采取該等級;如患有2個等級或以上的副反應，則只采取最高等級。

1.6? 統計方法

所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，由“x±s”表示，計數資料采用？字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1? 兩組患者治療前后血小板計數比較

在整個治療過程中，兩組血小板計數均增加（P<0.05），且治療組的血小板計數上升幅度明顯大于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2? 兩組患者血小板治療療效比較

治療后對照組患者的血小板總有效率82.0%，治療組總有效率90.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3? 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較

兩組患者治療后中醫癥狀積分均有下降（P<0.05），治療組相對于對照組下降更明顯，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.4? 兩組患者治療后中醫證候療效比較

對照組的中醫證候總有效率82.0%，治療組的中醫證候總有效率92.0%，兩組患者證候療效比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.5? 兩組患者副反應情況比較

治療組副反應發生率為54.0%，顯著低于對照組的100%（P<0.05）。見表7。

3 討論

ITP是一種病因未確定的出血性疾病，多見于兒童和青年，其中女性居多[9]，其病因大多是自身免疫過強使血小板破壞而減少，出現一系列出血表現。該病主癥為皮膚黏膜下出血，屬中醫“血證”“紫斑”等疾病范疇。目前人們較為認可的ITP的發病原因為本虛標實、虛實夾雜[10]。本虛者主要是指脾、腎臟氣虛， 標實者主要是指外感熱毒、瘀血內結等，虛實夾雜者主要是指因難以清除體內血小板抗體，機體因血小板被破壞而出現虧虛。本病病程長，久病則虛，而脾主統攝血液運行，氣行則血行，脾氣虧虛則統攝無力，而發為血證。中醫認為人體氣血主要靠脾臟生成，若脾臟虛弱則血液生成不足。氣不攝血型慢性ITP患者，由于出血癥狀反復發作，且病程久，氣隨血脫，加重病情，導致惡性循環[11]，故脾虛氣不攝血為本病臨床常見證型。治以健脾為主，佐以益氣、生血[12]，故中醫治法當以健脾益氣、生血止血[13]。

本研究中納入證型為氣不攝血型，其中醫臨床癥狀為皮膚下紫斑或淡紅斑，反復出血，氣短，自汗，納少，大便不成形，舌質淡，脈細弱等，本研究采用健脾生血湯治療本病[2]，該方由黃芪、當歸、黨參、白術、黃精、小薊、白茅根、仙鶴草、黃芩、黃柏、甘草組成。方中黃芪益氣，當歸補血，兩者共為君藥既能生血又能攝血;黨參、白術、黃精則為臣藥，有健脾益氣之效，加強黃芪益氣功效，其中，黨參和白術除了補氣健脾，還能加強脾胃運化，使后天之本功效大增[14];小薊、白茅根、仙鶴草、黃芩、黃柏則為佐藥，起止血、清熱瀉火之效;甘草則調和諸藥;諸藥合用，有健脾益氣、生血止血之功效，能改善本病的中醫臨床癥狀?，F代中藥藥理研究顯示：黃芪與當歸用量比為2.5∶1時能升高血小板計數[15]、增強機體免疫等作用，黃芪含有的黃芪甲甙能減輕炎癥導致的血管通透性的程度，減低出血風險，白術除了能使體內的血糖、血脂降下來，還有加強人體免疫、抗炎的作用[16]，故健脾生血湯能提高氣不攝血型慢性ITP的血小板水平，有效地減輕或消除激素的副作用。本研究表明：健脾生血湯能有效增加血小板計數，改善慢性ITP氣不攝血型的臨床癥狀，減輕或消除激素的副反應。

綜上所述，健脾生血湯聯合激素治療氣不攝血型慢性ITP，能明顯改善其中醫證候，升高血小板計數，減輕或減少激素副反應，且治療費用低，無創傷性，患者更容易接受，有臨床推廣意義。

參考文獻

[1] 楊仁池.特發性血小板減少性紫癜的藥物治療[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（10）：868-869.

[2] 鐘新林，謝? 軍，武曉蘭，等.健脾生血湯治療慢性特發性血小板減少性紫癜40例總結[J].湖南中醫雜志，2010，26（3）：29-30.

[3] 張之南，沈? 悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京：科學出版社，2007：173-174.

[4] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：370.

[5] 吳順杰，梁? 冰，李? 達.梁冰老中醫治療慢性特發性血小板減少性紫癜經驗[J].深圳中西醫結合雜志，2008，18（1）：20-21，24.

[6] PODDIGHE D. Head trauma and intracranial hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Pediatric Emergency Care， 2015， 31（6）：454.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：180-184.

[8] 羅耀光，劉燕群，胡? 俊，等.重組炙甘草湯配合小劑量糖皮質激素治療特發性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，2001，21（7）：501-503.

[9] 趙云鵬.中醫應用中醫辨證治療血小板減少性紫癜70例臨床觀察[J].中國衛生標準管理，2016，7（17）：143.

[10] 陳一清.血小板減少性紫癜辨證施治規律若干問題探要[J].中醫藥學刊，2005，23（8）：1457-1459.

[11] 吳玉霞，黃志惠，袁? 忠，等.健脾益氣攝血顆粒對脾氣虛型慢性免疫性血小板減少癥淋巴細胞亞群的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（9）：65-68.

[12] 李天天，侯? 麗，張雅月，等.從脾論治免疫性血小板減少性紫癜的理論基礎與臨床實踐[J].北京中醫藥，2015，34（4）：304-306.

[13] 何? 昊，孫艷平，鄭? 蕾，等.健脾益氣攝血方對ITP模型小鼠外周血象的影響[J].中醫藥學報，2015，43（6）：22-24.

[14] 劉? 青，賈? 偉，郝? 建，等.王洪京應用健脾益氣溫中類對藥治療脾胃病的臨床經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（4）：65-66.

[15] 黃小平，李? 菲，陳凌波，等.黃芪和當歸配伍對環磷酰胺所致骨髓造血功能抑制小鼠造血功能的影響[J].中草藥，2017，48（1）：121-128.

[16] 王? 涵，楊? 娜，譚? 靜，等.白術化學成分、藥理作用及臨床應用的研究進展[J].甘肅醫藥，2018，37（1）：23-26.