開對大腦的救命窗

首都醫科大學附屬北京友誼醫院神經疾病中心副主任兼神經內科副主任，神經病學教研室主任，首都醫科大學神經病學系副主任，主任醫師，教授，神經病學博士，美國邁阿密大學醫學院腦血管病中心博士后，神經病學博士生導師?，F任中華醫學會神經病學分會神經生化學組副組長、中國醫師協會神經內科專家委員會委員、北京醫學會神經病學分會常委等社會任職。擅長腦血管疾病、動脈狹窄、頭暈、暈厥、頭痛及睡眠障礙等神經系統疾病的診治。

門診時間：周一上午

腦梗死，是很多人談之變色的一種疾病，當由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應發生障礙，腦組織出現缺血缺氧性病變壞死，進而便會產生臨床上對應的一系列神經功能缺失表現，十分危重。除了直接引起的休克、死亡，腦梗死導致的偏癱等后遺癥更是極大地損害著患者、患者家庭的生活質量。

除了預防，腦梗死的急救非常重要?！包S金3小時”是我們經常聽聞的腦梗急救時間窗，意思是指超過這個時間，溶栓治療的風險將大大增加，所以務必爭取在3小時之內將患者送至醫院急診溶栓，有很大的概率能挽救患者的生命和改善預后。來自首都醫科大學附屬北京友誼醫院神經內科的張擁波主任向我們分享了兩個案例：71歲的王爺爺曾在午休時突發腦梗死，所幸在1小時左右就被送至醫院，急診溶栓治療后病情得到了有效控制，患者現在恢復得很好，語言、行動能力幾乎未受損害。而另一位77歲的奶奶卻沒有這么幸運，也是在突發腦梗死后緊急送醫，發病后1小時40分鐘就接受了救治，但留下了嚴重的后遺癥，生活基本不能自理，造成了極大的不幸。

這兩個案例中，患者都在3小時的急救窗口內被送至醫院開展了溶栓治療，為何一個恢復得近似常人，另一患者卻留下了嚴重的肢體、語言殘疾？是說明“黃金3小時”并不能保證患者避免死亡或殘疾的命運嗎？“黃金3小時”究竟拯救的是什么？張主任為我們一一作了解答。

張主任告訴我們，很多人都有這樣的一個認識：時間就是大腦，腦梗死的治療與預后由送醫時間決定。這其實是一個誤區。腦梗死患者的治療情況與預后并不僅僅由送醫時間決定。

腦梗死發生的時候，梗死灶中心的腦細胞通常會在4～30分鐘內就完全死亡，再也無法修復。所以“黃金3小時”搶救的并不是梗死灶中的細胞，而是為了防止梗死區域的繼續擴大，帶來更多腦細胞和腦組織的損傷。如果及時送醫開展溶栓治療，便有機會將梗死灶控制在較小的范圍，救下更多健康的腦組織，從而挽救患者的生命，改善患者的預后。

圖中橙紅色的就是死亡腦細胞所在的梗死中心，而周圍的藍色則是正在逐漸擴大的腦梗死區域。這個不斷擴大的周圍區域叫作缺血半暗帶。缺血半暗帶的位置和血流供應情況，決定了腦梗病人的致殘和致死概率。所以患者的救治情況與梗死灶的位置以及患處的血流情況密切相關。

腦組織的供血并不全由大中血管完成，很多細小血管組成的側支循環也參與供血。當腦梗死發生，較大的腦血管被堵死后，側支循環仍能為缺血區域供應部分血液。如果患者的側支循環十分豐富，能夠供應的血液比較多，那腦組織缺血壞死的情況便不會那么嚴重，梗死灶的擴大也會慢一些。這就擴大了患者的急救時間窗。張主任告訴我們，部分患者預后較好的原因便在于此，對于部分側支循環豐富的患者來說，他的黃金時間可能不止3小時。

另一決定腦梗死患者生死和預后的因素便是梗死灶的位置。梗死灶中的細胞往往30分鐘內就死亡且無法修復，這種損傷十分直接、迅速。如果梗死灶直接位于腦干，那便會在短時間內造成腦干損傷，腦干上連大腦下連脊髓，同時還是呼吸中樞之所在，腦干損傷的患者極易因呼吸循環衰竭、心跳驟停而死亡。張主任告訴我們，如果患者腦梗死的位置發生在腦干，即便迅速到達醫院，其死亡的風險仍非常高。

【專家提醒】腦梗死后的“黃金3小時”不能挽救所有患者的生命。但3小時內溶血栓治療缺血性腦卒中獲益是風險的10倍，每治療100位腦?；颊呒s有32位是獲益的，但是3位可能是非常危險的，仍有致殘甚至死亡的風險?？傊皶r送醫是必要的，但不是決定患者預后的唯一因素。

當患者出現腦梗死后，往往上演的是一場“生死闖關”。張主任告訴我們，患者和家屬必須闖過三道關卡，才有可能挽救患者的生命。

第一關：早期識別，及時送醫

救治的前提是發現，及時發現患者發生腦梗死非常重要。張主任向我們推薦了非常簡便有效的“120腦梗判斷法”，可以在1分鐘左右迅速識別患者是否出現了腦梗征兆。

【120腦梗判斷法】

看（1）：看面紋是否對稱。有的人嘴巴歪了，說明出現問題了。

抬（2）：手抬測試。雙手抬起來就放下，或者拿個東西就掉下來，支撐不住說明出現問題了。

聆聽（0）：語言功能測試。說話不利索或者大舌頭，說明出現問題了。

【專家提醒】這三個方面任何一個出現問題都應該快速去醫院。

當然還有其他典型特點，比如突然眼睛一側看不見、視物重影、視野缺損，或是突然頭暈、惡心、嘔吐，也要快速撥打120。

第二關：靜脈溶栓

腦梗死發生后，為了爭分奪秒地防止腦梗死區域擴大帶來更多腦細胞和腦組織的損傷，一定要盡快到醫院檢查確定是不是缺血性腦血管病，排除出血后就要盡快在時間窗內開展靜脈溶栓。

目前，臨床上搶救缺血半暗帶最為有效的途徑之一就是靜脈溶栓。但靜脈溶栓并不是萬能的，靜脈溶栓是全身用藥，會大大增加出血的風險，所以靜脈溶栓一般只能進行一次。而如果本就有腦出血的患者，或是近期接受過大手術、消化道潰瘍、泌尿道出血、皮膚黏膜出血的患者，則無法接受這項治療。

第三關：動脈取栓

動脈取栓是另一種有效的解除腦梗死的方法。主要從股動脈置入導管，導絲延動脈到達梗死的腦血管，用支架緩慢地取出栓塊從而解除梗阻。張主任告訴我們，取栓也是有時間窗的。通常對于前循環缺血的患者，應該在6小時之內開展動脈取栓;如果是后循環嚴重缺血的患者時間窗可以稍長一點，通常不超過8小時。當然，由于每一個患者病情、基礎條件不同，時間窗也會因人而異。

腦梗死雖然是一種突發疾病，但張主任告訴我們，通過在生活中的注意與控制危險因素，90%腦梗死都是可以預防的！

預防腦梗死主要可以從兩個方面入手，留心腦梗死的致命環境和控制危險因素。

留心腦梗死的致命環境

環境一：夜間睡眠

據臨床觀察，大約20%腦梗死發生在夜間。主要有以下兩點原因：①在夜間呼吸、排尿、出汗，水分大量流失，血容量就會降低;②夜間代謝會降低，心率減慢，血壓也會下降使得血流愈加緩慢，血小板就更有機會黏附在一起，如果存在血管狹窄，血管堵塞的風險將大大增高。

有高血壓糖尿病的患者以及患有高脂血癥的人群，如果有血管狹窄，那更要注意。

【專家提醒】睡前有意識地補充半杯到一杯白開水。長期高血壓心臟病的人群應該在睡前監測一次血壓、心率，如有異常一定要引起重視，以免在夜間發生危險。由于睡眠時間長期超過9小時或者小于6小時都會增加腦梗死的風險，故每天睡眠時間控制在6～8小時。

環境二：早晨早餐

老年人往往合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，這些都是腦梗死的危險因素，同時高齡本就是卒中的危險因素之一，所以老年人群務必警惕。如果不吃早飯，容易導致老年人早晨出現低血糖或是血壓波動，這便增加了發生腦梗死的風險。

很多老年人醒得早，有起床后先活動活動，或者出門買菜回來再吃早飯的習慣。張主任指出，長此以往會有兩個弊端：一是空腹血糖易偏低，腦組織供給不夠，會增加腦功能損害和腦供血不足的風險;二是一夜睡眠后不及時補充水分和食物，會導致血液黏稠度增加，此時再增大運動量，更容易讓血栓形成或脫落，進而增加腦梗死的發生概率。因此，老年人養成有規律地進食早餐的習慣非常重要，絕不能忽視早餐。

【專家提醒】定時進食早餐可以減少卒中的發生或復發。

環境三：按摩

這是很多人都會忽視的一個因素。曾有這樣的案例：一名29歲的女性由于過度疲勞，用一個電動按摩枕放在脖子上按摩然后就睡著了，按摩持續了近8個小時。等到她醒了之后就發現右手麻木，到醫院檢查發現左側的大腦半球有一個很小的梗死灶。醫生追問她的病史，并沒有高血壓、糖尿病、遺傳疾病，也沒有異常服藥，最后做造影才發現是由于頸動脈的夾層導致的血栓。不難看出按摩是有一定風險的。

顱內動脈是由頸動脈向上分支后形成的，當外力不當或者過度撕裂導致頸動脈出現夾層，或者斑塊脫落時，血栓就非常容易上行至顱內引起顱內血管的栓塞，造成腦梗死。

【專家提醒】對于已經查出頸動脈斑塊或者狹窄的老年人，頸部的按摩和活動尤其應該警惕。

甲狀軟骨向外2厘米左右，胸鎖乳突肌的深部內側是一個頸總動脈，會分叉出頸內動脈和頸外動脈。斑塊很容易發生在交叉的部位，所以交叉部位不能隨意按。

腦梗死如此可怕，獲救概率又如此低且充滿變數，只有控制以下高危因素，才能有效降低腦梗風險。

張主任告訴我們，如果能夠有效控制高血壓，可以降低48%的腦梗死發病概率;如果積極鍛煉，可以降低36%的發病風險;如果健康飲食，則可以使發病風險降低19%;如果拒絕吸煙，發病概率可減少12%;如果沒有心臟疾病和糖尿病，則可以避免9%和4%的風險;不飲酒，風險可降低6%;血脂正常，腦梗死發生率可降低27%;而如果生活沒什么壓力，心情愉悅、舒暢，發病率也可下降6%。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）