智能脈沖技術輔助的經上皮準分子激光角膜切削術(Trans-PRK)矯正中低度近視△

杜玉芹 周春陽 文龍 袁曉輝 謝艾芮

經上皮準分子激光角膜切削術(transepithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK)已成為矯正中、低度近視的主流角膜屈光手術之一，隨著手術技術和設備的更新，更快的切削頻率(1050 Hz)和智能脈沖技術(smart pulse technology,SPT)應用于手術，應用SPT的Trans-PRK可以根據角膜表面曲率的變化來調整激光切削量，激光脈沖排布更加緊密，激光脈沖發射的位置由原來的平面分布變為富勒烯3 D模型分布，模擬了真實的角膜曲面，顯著改善了基質床的平滑程度。然而，相關報道仍較少，本研究旨在觀察SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至11月在我院行SPT輔助的Trans-PRK患者 39例75眼，其中男19例37眼、女20例38眼，年齡19～36(25.31±4.90) 歲，等效球鏡度數為-1.52～-5.87(-4.10±1.12)D,散光度數為 0～-2.75(-1.38±0.78)DC，角膜厚度為471～613(536.09±31.88)μm。入選標準:(1)年齡18～50歲；(2) 屈光度穩定至少2 a；(3) 最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；(4)軟性角膜接觸鏡配戴者停戴7 d以上，硬性角膜接觸鏡配戴者停戴1個月以上，角膜塑形鏡配戴者停戴3個月以上；(5)無相關手術禁忌證。排除術后6個月內隨訪資料有缺如的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前常規檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、屈光度數、眼位、眼前節、眼底、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、瞳孔直徑、淚液功能檢查等。

1.2.2 角膜像差檢查應用Sirius(意大利CSO公司)眼前節分析系統。在自然瞳孔狀態下，囑被檢者下頜置于下頜托上，額部頂靠額托，注視正前方指示燈，囑患者瞬目后睜大雙眼，立即對焦，自動測量獲取角膜數據，避免角膜被睫毛或眼瞼遮擋及淚膜破裂的影響。選取成像質量大于95%的測量結果。獲取6 mm瞳孔直徑下總高階像差、球差、彗差的Zernike數值。

1.2.3 手術方法術前3 d雙眼滴左氧氟沙星滴眼液每天4次、溴芬酸鈉滴眼液每天2次和玻璃酸鈉滴眼液每天4次,所有患者均由同一位經驗豐富的醫師完成手術。使用Amaris 1050RS(德國Schwind公司) 準分子激光系統，采用SPT引導的Trans-PRK的消像差模式切削,切削頻率1050 Hz，術前設計好手術參數，用SD卡導入數據聯機手術系統。術前常規沖洗結膜囊、消毒、表面麻醉，開瞼器開瞼，一步完成角膜上皮及角膜基質的切削，角膜上皮的切削直徑與光學切削區直徑相同，根據屈光度及瞳孔大小設置光學區為6.3～7.3 mm，過渡區由設備軟件根據屈光度及光學區大小自動計算。切削結束后用冷藏的BBS液沖洗角膜切削面,配戴角膜繃帶鏡。

1.2.4 術后處理及隨訪術后1 d開始使用左氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼每天4次，溴芬酸鈉滴眼液每天2次，持續1周。術后3～4 d角膜上皮愈合后取下繃帶鏡。術后7 d用 1 g·L-1氟米龍滴眼液持續滴眼3個月，規律減量；玻璃酸鈉滴眼液滴眼3個月，每天4次；馬來酸噻嗎洛爾滴眼3個月，每天2次。術后隨訪6個月，隨訪內容包括UCVA、BCVA、屈光度、眼壓、角膜地形圖、角膜像差、裂隙燈和眼底，記錄并發癥發生情況。

1.3 統計學分析采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，數據用均數±標準差表示。用重復測量方差分析對術前及術后各時間點角膜前表面總高階像差、球差、彗差進行統計分析，各組術前與術后不同時間差異的兩兩比較，采用多重比較最小顯著差異法(least-significant difference，LSD)檢驗；檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 術后等效球鏡度數術后6個月，82.67%(62/75)的患眼等效球鏡度數在±0.25 D內，92.00%(69/75)的患眼等效球鏡度數在±0.50 D內，100.00%的患眼等效球鏡度數在±1.00 D內。

2.2 術后UCVA術后6個月，100.00%(75/75)的患眼UCVA達到20/20或更好，88.00%(66/75)的患眼UCVA達到20/16或更好，60.00%(45/75)的患眼UCVA達到20/13或更好，8.00%(6/75)的患眼UCVA達到20/10。

2.3 術后BCVA所有患眼術后6個月的BCVA與術前BCVA比較，無一例下降超過一行，46.67%(35/75) 的患眼BCVA無變化，37.33%(28/75)的患眼BCVA提高一行，16.00%(12/75)的患眼BCVA提高兩行。

2.4 術后屈光度術后1個月、3個月、6個月患者的等效球鏡度數、球鏡度數、散光度數見表1。Trans-PRK術后早期患眼有輕度的遠視化傾向，術后6個月由輕度遠視轉為正視并趨于穩定。

表1 術后1個月、3個月、6個月患眼屈光度情況

2.5 并發癥75眼中9眼出現Haze，多于術后1～3個月發生，其中1級2眼，占2.67%；0.5級7眼，占9.33%，均經對癥處理后于術后3～5個月消失。未見激素性高眼壓等其他并發癥發生。

2.6 角膜高階像差術前及術后不同時間角膜各高階像差情況見表2。Trans-PRK術前及術后不同時間點角膜球差差異均有統計學意義(F=7.119，P=0.000)，進一步兩兩比較發現，僅術后6個月與術前比較差異均有統計學意義(P=0.005)，術后7 d、1個月、3個月角膜球差與術前比較差異均無統計學意義(P=0.523、0.534、0.484)。

Trans-PRK術前及術后不同時間點角膜彗差差異有統計學意義(F=3.232，P=0.014)。進一步兩兩比較發現，術后7 d、6個月角膜彗差與術前比較差異有統計學意義(P=0.027、0.004)，術后1個月、3個月角膜彗差與術前比較差異無統計學意義(P=0.052、0.419)，術后3個月角膜彗差與術后6個月比較差異有統計學意義(P=0.027)。

Trans-PRK術后不同時間點角膜總高階像差高于術前，差異有統計學意義(F=15.207，P=0.000)。術后7 d、1個月、3個月、6個月角膜總高階像差分別與術前比較，差異均有統計學意義(均為P=0.000)，術后1個月、3個月角膜總高階像差分別與術后6個月比較，差異均有統計學意義(P=0.018、0.015)，術后1個月角膜總高階像差與術后7 d比較，差異有統計學意義(P=0.024)。

表2 Trans-PRK術前及術后不同時間點角膜各高階像差情況

3 討論

隨著角膜屈光手術方式的不斷推陳出新和手術安全性的提高，近視患者術后能在較短時間恢復良好的UCVA，人們開始更加注重術后視覺質量的恢復。不僅要擁有較好UCVA，而且要同時擁有較高的視覺質量才能使屈光手術更加趨向完美。波前像差是患者術后視覺質量的重要評價指標，尤其是近視屈光術后角膜球差和彗差的變化[1]，可以客觀地反映人眼光學系統的光學特點和視覺質量[2]，并對其進行臨床評估。

在維持患者術后較好視覺質量方面，Trans-PRK具有獨特的優勢。Trans-PRK是目前安全性最高的全激光手術[3]，其采用超高的眼球跟蹤頻率和切削頻率(1050 Hz)、直徑僅為0.54 μm的激光光斑、七維全方位眼球跟蹤系統等先進技術，手術全程與眼球無接觸[4],使角膜切削面更加光滑，減少了醫源性像差的引入。此外，SPT輔助的Trans-PRK，激光脈沖排布更加緊密，激光脈沖發射的位置為富勒烯3 D模型分布，模擬了真實的角膜曲面。有研究表明，SPT輔助的Trans-PRK，電鏡下觀察切削的角膜基質床可見基質表面更加均一光滑[5]，保證了術后視力的較快恢復和高水平的視覺質量。

本研究對SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視患者的術后早期效果進行了評價。結果顯示，術后6個月的BCVA與術前BCVA比較，無一例下降超過一行，46.67%的患眼BCVA無變化，37.33%的患眼BCVA提高一行，16.00%的患眼BCVA提高兩行。術后6個月，100.00%的患眼UCVA達到20/20或更好，100.00%的患眼等效球鏡度數在±1.00 D內。說明SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視具有良好的手術安全性、有效性及可預測性。

本研究中，術后7 d、1個月角膜球差低于術前，術后3個月、6個月逐漸增加高于術前；角膜彗差和總高階像差于術后7 d明顯增加，術后1個月、3個月有一定程度的降低，術后6個月又有所增加，且均高于術前。這可能與術中激光切削能量的丟失和術后角膜上皮細胞重塑相關[6]。另外，淚膜的穩定性和角膜的透明度變化也可能造成高階像差的變化。Trans-PRK術后角膜球差的增加可能與余弦效應相關[7],余弦效應使準分子激光脈沖在角膜周邊部能量丟失，周邊和中央的切削深度有一定差異，造成周邊部欠矯。Trans-PRK術后彗差的增加可能與偏中心切削相關[8]，術中眼球運動速度?？煊诩す飧櫵俣?，并且術中患者處于臥位，由于眼球自旋作用，散光軸定位與直立位有一定差別，均可能造成術后彗差增加。張日平等[9]觀察了63眼術前等效球鏡度數為(-4.22±1.40)D的患者，使用Amaris 500 Hz行Trans-PRK近視矯正術，術后角膜像差均較術前增加，術后6個月彗差、球差和總高階像差分別為(0.30±0.12)μm、(0.37±0.20)μm、(0.52±0.13)μm。趙姣等[10]對等效球鏡度數為(-3.33±0.25)D的患者使用Amaris 500 Hz準分子激光系統，采用Trans-PRK手術模式切削，觀察3個月，術后角膜像差均較術前增加，術后3個月水平彗差、垂直彗差、球差和總高階像差分別為(0.24±0.18)μm、(0.31±0.22)μm、(0.55±0.17)μm、(0.79±0.22)μm。本研究中患者術前等效球鏡度數為(-4.10±1.12)D，術后3個月球差、彗差和總高階像差分別為(0.21±0.14)μm、(0.20±0.11)μm、(0.41±0.13)μm，術后6個月分別為(0.25±0.14)μm、(0.23±0.11)μm、(0.45±0.15)μm，均較上述研究低。雖然使用 SPT輔助的Trans-PRK術后高階像差仍有一定程度增加，但經1050 Hz的切削頻率、七維全方位眼球跟蹤系統等先進技術所誘導的術源性像差更少。

總之，SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視是安全、有效的。此后我們將延長隨訪時間，增加樣本量，與非SPT輔助及其他角膜屈光手術方式比較進一步深入研究。