保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術在兒童胰頭腫瘤治療中的應用

王金湖 茅君卿 蔡嘉斌 賀敏 李民駒

胰腺腫瘤在兒童及青少年（0～19歲）中的年發病率僅為0.19/百萬，亞洲發病率略高于歐美人群[1-2]。其疾病構成與成人顯著不同，胰母細胞瘤及胰腺實性假乳頭狀瘤是其中最為常見的病理類型[1-2]。胰腺腫瘤手術僅占小兒外科手術的1/18 000，胰十二指腸切除術（Whipple術）仍然是目前最流行的治療術式。近年來，保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術因其顯著降低了手術創傷，保持了相對自然的胃腸道結構，在兒童胰頭腫瘤治療中應用的報道逐步增多[3-4]。本文回顧了2015年1月至2016年12月我院收治的11例胰頭腫瘤患兒的臨床資料，分析兒童胰頭腫瘤的臨床特點，探討保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術在兒童胰頭腫瘤治療中的應用價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的11例患兒中，男3例，女8例，年齡3個月～13歲。其中胰母細胞瘤4例（男1例，女3例，年齡3個月～7歲），實性假乳頭狀瘤7例（男2例，女5例，年齡8～13歲）。6例以腹部包塊就診，3例主訴腹痛查B超發現，1例超聲檢查偶然發現，1例患兒因黃疸就診。4例胰母細胞瘤患兒甲胎蛋白水平均有不同程度的增高，結合影像學表現考慮為胰母細胞瘤后（圖1，插頁），均于超聲引導下行腫瘤穿刺活檢確診。7例實性假乳頭狀瘤患兒影像學檢查均有較為典型的表現（圖2，插頁），無明顯甲胎蛋白水平增高，均于手術后病理證實。見表1。

圖1 胰母細胞瘤典型CT增強表現（占位相對不規則，但與周圍組織邊界仍較清晰，增強常伴強化分隔）

圖2 胰腺實性假乳頭狀瘤典型CT增強表現（占位呈類圓形，與周圍組織邊界較清晰，邊緣強化伴中央不同程度壞死）

圖3 胰頭腫瘤切除術+胰腺空腸吻合術（a：分離腫瘤，在胰腺頸部離斷，切除胰頭腫瘤；b：腫瘤切除，十二指腸及膽總管完好保留）

1.2 治療方法 4例胰母細胞瘤患兒術前均行2～4個療程化療，方案采用順鉑+吡柔比星+長春地辛，腫瘤均有明顯縮小后行手術治療，術后繼續給予化療4～6個療程。7例實性假乳頭狀瘤患兒均行手術治療，其中2例瘤體較大，與腸系膜上靜脈粘連較為緊密，術后給予4個療程化療，其余5例術后密切隨訪，未予化療。見表1。

1.3 結果 11例患兒手術均獲成功。4例患兒（2例胰母細胞瘤+2例實性假乳頭狀瘤）行保留十二指腸胰頭切除術+膽總管空腸吻合術+胰腺空腸吻合術，其中1例胰母細胞瘤患兒因腫瘤與十二指腸降部緊密粘連，加行十二指腸降部部分切除術+端端吻合術；5例（2例胰母細胞瘤+3例實性假乳頭狀瘤）完整保留十二指腸及膽總管，行胰頭腫瘤切除術+胰腺空腸吻合術（圖3，插頁）；2例患兒（實性假乳頭狀瘤）行胰頭腫瘤剜除術。在9例胰腺空腸吻合中，7例為胰腺套入式吻合，2例行胰腸端側黏膜（Duct-mucosa）吻合，術后均無胰漏等并發癥發生。術后1例胰頸部腫瘤剜除術患兒出現胰腺假性囊腫形成，因術中常規留置了鼻空腸管，應用腸內營養保守治療治愈。4例胰母細胞瘤患兒均接受術前及術后化療，隨訪27～48個月，1例?；?個月后腫瘤復發，再次手術發現胰腺空腸吻合口處胰腺殘端腫瘤復發，再次手術后聯合化療，隨訪至今無再次復發；7例實性假乳頭狀瘤患兒中，2例因瘤體大且與腸系膜上靜脈側粘連緊密，接受術后化療，5例患兒未接受化療，隨訪30～48個月，無復發病例。見表1。

表1 11例胰頭腫瘤患兒臨床資料

2 討論

胰腺腫瘤在兒童較為罕見，其中惡性腫瘤比例較高，最常見的就是胰母細胞瘤與實性假乳頭狀瘤。胰母細胞瘤常見于5歲以下患兒，新生兒即有發現，男性患兒略多于女性；實性假乳頭狀瘤在兒童人群中主要累及較大年齡的女性患兒，10歲以上患兒多見。但兩組患兒發病年齡有交叉，較大年齡患兒也有胰母細胞瘤發病，偶有成人胰母細胞瘤的報道。本組患兒中年齡最大的胰母細胞瘤患兒7歲2個月，年齡最小的實性假乳頭狀瘤患兒8歲2個月，7例實性假乳頭狀瘤患兒中5例為女性，與其他學者報道基本一致[5-6]。胰母細胞瘤血清甲胎蛋白水平增高，對診斷有一定參考意義，實性假乳頭狀瘤則無特異的腫瘤標志物。本組病例中3胰母細胞瘤患兒有明確的甲胎蛋白增高，1例3個月齡胰母細胞瘤患兒因其生理性甲胎蛋白水平較高較難明確，實性假乳頭狀瘤患兒均無明顯腫瘤標志物異常。影像學檢查上胰母細胞瘤較多表現為不規則占位，但與周圍組織邊界仍較清晰，瘤體常呈多房狀，可以有點狀、簇狀及線狀的鈣化灶，CT增強常伴有明顯強化分隔[7]；實性假乳頭狀瘤則多表現為圓形或者類圓形占位，與周圍組織邊界較清，CT增強掃描多呈邊緣強化中央不同程度壞死[7-8]。

綜合性別、年齡、腫瘤標志物以及影像學檢查表現，胰母細胞瘤及實性假乳頭狀瘤診斷多不困難[5，9-10]。因多數胰母細胞瘤對化療較為敏感，通常建議胰母細胞瘤的患兒先行術前化療，可以使腫瘤體積縮小，邊界更清晰，為手術創造更好的條件。實性假乳頭狀瘤生物學行為表現低度惡性，通常對化療不敏感，手術治療是治療的基本手段。對于不典型的病例，通常建議先經穿刺活檢明確病理診斷。本文中4例胰母細胞瘤患兒均經超聲引導下的腫瘤穿刺活檢明確病理診斷，7例實性假乳頭狀瘤患兒術后病理也均符合臨床診斷。

Whipple術是治療胰頭惡性腫瘤的標準術式，其優點是手術切除胰頭部腫瘤及鄰近的十二指腸，手術徹底，區域內殘留腫瘤概率降低，其缺點一方面是手術范圍大創傷大，術后并發癥機會增大，二是手術顯著改變了消化道的生理結構，術后對消化道的消化及吸收功能均有一定影響，遠期并發癥較多，降低了生活質量。保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術，其顯著優點是保持了胃十二指腸及空腸的生理結構完整性，最大限度保護了消化道的消化和吸收功能，其缺點是手術切除范圍有限，不適合胰頭癌等高度惡性的腫瘤[3-4，11]。

對于兒童尤其是較小年齡患兒，因其自我管理能力差，并發癥識別能力差，Whipple術后并發癥可能發生更為顯著的影響。處在生長發育期的個體對于營養需求較高，消化及吸收功能受損對其生長發育也可能有顯著的影響，所以在青少年及兒童人群對于消化道結構和功能保護的需求較成人更為迫切。而在兒童及青少年人群中，胰頭腫瘤基本以胰母細胞瘤和實性假乳頭狀瘤為主，其生物學行為特點較成人胰頭癌也有顯著不同：胰母細胞瘤雖然惡性程度高，但其對化療較為敏感；實性假乳頭狀瘤則表現低度惡性，完整切除預后良好[12]。這些特點是兒童胰頭腫瘤應用保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術治療的基礎。

本組11例患兒均順利完成保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術。實性假乳頭狀瘤通常邊界較清楚，部分腫瘤體積小的患兒可以行腫瘤剜除術，手術較為簡便，但是遺留的手術創面及小胰管的損傷可能導致術后胰漏和胰腺假性囊腫的發生，本組2例胰頭腫瘤剜除術患兒中有1例發生了胰腺假性囊腫，所以術中應仔細分辨注意勿損傷胰管。無論是胰母細胞瘤還是實性假乳頭狀瘤，通常較少真正侵犯膽總管，所以不少病例可以在術中保護膽總管的完整性，使手術更為簡便，僅需行胰腺空腸吻合即可，本組有5例患兒行此術式；部分病例尤其是胰母細胞瘤可能包繞和侵犯膽總管，應切除受侵犯的膽總管，考慮膽總管端端吻合術或者膽總管空腸吻合術，本組有4例行膽總管空腸吻合術。所有保留十二指腸胰頭腫瘤切除術建議術中常規留置鼻空腸管，在胰漏和胰腺假性囊腫發生時可以及時進行腸內營養。本組1例胰腺假性囊腫，經腸內營養支持約2周后痊愈。

本組11例患兒中有1例胰母細胞瘤患兒在?；熀蠹s半年的隨訪復查中發現腫瘤復發，再次手術明確為胰腺空腸吻合口處胰腺殘端腫瘤復發，術中未見十二指腸壁有腫瘤復發證據，重新行腫瘤切除+胰腺空腸吻合術，術后化療6個療程，未見再次復發。

對于胰腸吻合的方式選擇與成人手術也有一定的區別。由于兒童胰管細，尤其是在較小年齡患兒，術中辨識發現胰管較為困難，限制了Duct-mucosa技術的應用。嵌套式胰腺空腸吻合是兒童人群的主流術式，但有報道稱術后吻合口出血發生概率較Duct-mucosa吻合要高。所以術中應仔細辨識胰管，尤其是在較大年齡的患兒，在條件允許的情況下可以考慮嘗試Duct-mucosa吻合。本組9例胰腺空腸吻合中，7例嵌套式吻合以及2例Duct-mucosa吻合，均未觀察到明顯胰漏或者吻合口出血等并發癥。

胰母細胞瘤及胰腺實性假乳頭狀瘤是兒童最常見的胰腺實體腫瘤，胰母細胞瘤對化療較為敏感，實性假乳頭狀瘤生物學特點相對溫和，配合合理的化療，保留十二指腸胰頭腫瘤切除術在其治療中的應用安全可行。