Ⅰ期微通道經皮腎鏡取石術治療無感染征兆結石性膿腎的安全性探討

蔣武斌 鄭愛華

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是巨大、多發性結石或腎下盞較大結石的首選治療方法[1]。近年來，PCNL技術及器械雖在不斷進步，但術后Clavien 3級以上并發癥發生率仍達4.74%[2]。感染是PCNL最常見的并發癥之一。未接受治療的急性尿路感染是PCNL的禁忌證。在臨床上，醫生經常會遇到術前無明顯感染征兆而術中穿刺發現膿腎的情況，這時難以抉擇是否繼續手術；多數學者主張先行微創經皮腎造瘺引流，待引流尿液變清且細菌培養陰性后再行Ⅱ期PCNL，以避免出現尿源性膿毒血癥。近年來，國內外報道了Ⅰ期微通道經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療結石性膿腎的成功經驗[3-4]。筆者對術前無感染征兆的結石性膿腎患者實施Ⅰ期MPCNL，并與Ⅱ期實施效果及安全性進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2019年2月在本院行MPCNL的68例術前無感染征兆的結石性膿腎患者為研究對象。其中實施Ⅰ期MPCNL（Ⅰ期組）38例，先行微創經皮腎造瘺引流、經抗感染治療后再行Ⅱ期MPCNL（Ⅱ期組）30例。Ⅰ期組男21例，女17例；年齡（42.8±11.4）歲；結石直徑（29.4±8.4）mm。Ⅱ期組男 17例，女 13例；年齡（43.6±10.2）歲；結石直徑（30.5±7.2）mm。兩組患者性別、年齡、結石直徑等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。排除標準：（1）有未治療的泌尿系感染；（2）術前發熱；（3）膿液黏稠；（4）患有糖尿??；（5）心、肝、肺等重要臟器功能不全；（6）使用免疫抑制劑者；（7）結石直徑＞4cm，或結石直徑＞2cm但鈥激光能量40W以下無法爆裂結石者，估計取石時間較長者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前尿培養陰性。Ⅰ、Ⅱ期MPCNL：術前0.5h予頭孢呋辛針1.5g或左氧氟沙星針100mg靜脈滴注。手術由同一位醫生實施。在全麻下，取患者截石位；在Wolf微創經皮腎鏡（李遜鏡）直視下插入膀胱；向患側輸尿管插入導絲，并在導絲引導下插入F6輸尿管導管。改俯臥位，在B超引導下穿刺目標腎盞；術中穿刺后行腎盂尿培養，同時術中予廣譜抗生素。使用筋膜擴張器擴張至F20，留置F20 peel-away鞘；使用科醫人鈥激光調整能量為40W碎石、取石；經灌注泵沖出碎石，手術過程灌注泵流量保持在250ml/min，壓力150mmHg；取出結石后順行置入F6雙J管，腎造瘺通道留置F18氣囊導尿管。手術結束后立即進行血培養，術后繼續使用廣譜抗生素。若術后48h無出血、發熱等并發癥，復查泌尿系X線腹部平片，若無需行Ⅱ期PCNL，則拔出腎造瘺管及導尿管，術后4～6周拔出輸尿管雙J管。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后均無嚴重并發癥或病死病例，均順利出院。兩組患者手術時間、通道數、腎盂尿培養陽性比例、術后血培養陽性比較、術后發熱情況、有臨床意義的結石殘留率、術后住院時間等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。Ⅰ期組術中穿刺后取腎盂尿培養陽性9例，包括大腸桿菌7例、變形桿菌1例、克雷伯菌1例，Ⅱ期組術中穿刺后取腎盂尿培養陽性8例，包括大腸桿菌7例、變形桿菌1例。

表1 Ⅰ期組與Ⅱ期組手術情況比較

3 討論

感染是PCNL最常見的并發癥之一。雖然術前予以預防性使用抗生素且中段尿培養陰性，但術后尿源性膿毒血癥發生率仍有0.3%～2.5%[2]。隨著設備更新及技術發展，CT對膿腎的術前診斷準確率有了明顯提高[5]；但臨床上仍經常會遇到術前無法準確診斷膿腎的情況。穿刺發現的渾濁腎盂尿提示存在革蘭陰性菌感染，有學者擔心在PCNL過程中腎盂內壓增高會導致反流，而含細菌及內毒素的灌注液吸收會引起尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥，因此主張先行微創經皮腎造瘺引流，抗感染治療后再行Ⅱ期PCNL。

大部分研究發現膿尿的細菌培養陰性。Aron等[6]報道術前無感染征兆膿尿的細菌培養陽性率＜50%，因此認為使用抗生素能殺滅膿尿中的細菌；此外，組織對結石的無菌性炎癥反應也能導致尿液呈膿性，且一些結石本身可以導致尿液混濁。本研究膿尿細菌培養陽性率僅38.1%。Larsen等[7]研究發現，若患者術前存在尿路感染，其結石細菌培養陽性率為77%。Charton等[8]研究發現，術前腎盂尿培養陰性患者PCNL后尿培養陽性為35%，提示尿路結石為細菌提供了良好的生存壞境，即使尿液無菌，結石也可能攜帶大量細菌?？梢?，PCNL術前使用抗生素并不能預防術后嚴重感染的發生。上述研究提示，對于術中發現的結石性膿腎，可以繼續施行PCNL。近年來國內外的臨床數據表明，對結石性膿腎有選擇地實施Ⅰ期MPCNL是安全可行的[3-4]；本研究結果亦支持該觀點。尿源性膿毒血癥是PCNL后危重并發癥。無論是Ⅰ期或Ⅱ期PCNL，穿刺液膿性均是術后尿源性膿毒血癥的一個危險信號，特別是在實施Ⅰ期PCNL治療結石性膿腎過程中應十分謹慎。相關研究表明，術后發熱、手術時間、術中沖洗液灌注量、結石直徑（＞20mm）、尿菌量、梗阻程度等與結石是否帶菌有關[9-10]。因此筆者在選擇病例時，盡量避免近期有尿路感染或發熱的患者、患有糖尿病或服用免疫抑制劑者、結石過大或過硬而預計手術時間較長者、存在重要臟器功能不全或手術耐受較差的患者。由于結石梗阻，結石細菌培養、腎盂尿培養結果陽性提示術后尿源性膿毒血癥的靈敏度遠高于中段尿培養[11]。因此，術中腎盂尿培養及結石細菌培養很有必要。研究表明，腎盂內高壓（≥30mmHg）會引起持續的腎盂靜脈淋巴管逆流，可導致細菌及毒素入血，而＜30mmHg的腎盂內壓力與術后發熱無關[12]。

在我國，MPCNL已得到廣泛應用。劉永達等[5]比較了MPCNL與傳統PCNL，結果發現MPCNL能安全、有效地治療上尿路結石，且患者創傷小、結石清除率高、并發癥少、術后恢復快。Zhong等[13]認為，相對標準通道，微通道并不增加腎盂內壓力。在MPCNL中，醫生應掌握手術技巧，降低術中灌注壓力及灌注量，避免出現灌注液流出受阻的情況發生，如經常清除堆積在peel-away鞘中的碎石、盡量縮短手術時間等。研究表明，術中使用廣譜抗生素，能降低Ⅰ期PCNL治療結石性膿腎的感染發生率[14]。本組患者術中均予廣譜抗生素抗感染治療。

綜上所述，對于術前無感染征兆的結石性膿腎，謹慎地選擇合適的患者，注意術中操作技巧，積極地予抗感染治療，施行Ⅰ期MPCNL是安全可行的，同時可縮短治療時間。但對于預計手術時間較長、存在感染易感因素、重要臟器功能不全、手術耐力差的患者，仍建議先行經皮微通道腎造瘺引流，抗感染治療后再行Ⅱ期MPCNL。