乳腺導管內癌與浸潤性導管癌臨床病理特征比較

蔡李芬 朱曉萍

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害其身心健康及生命安全。乳腺導管內癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）被認為是乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的癌前病變，若DCIS不治療，最終可能發展為IDC[1]。因此，早期發現與診斷DCIS具有重要的臨床意義。本文比較了DCIS與IDC患者的臨床病理特征，以期為早期發現與診斷提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2009年1月至2018年12月在本院經手術病理檢查證實為DCIS和IDC患者的臨床資料，共1 189例女性患者。其中DCIS 184例，IDC 1 005例；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患者接受手術治療，排除既往有惡性腫瘤病史、接受過新輔助治療的患者。

表1 DCIS與IDC患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法 通過醫院電子病例系統和上海交通大學乳腺癌數據庫（SJTU-BCDB）獲取患者的臨床病理資料，包括年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、月經狀態、生育史、乳腺癌家族史、臨床首發癥狀、彩超及鉬靶檢查結果、乳房及淋巴結手術方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移、脈管侵犯、皮膚累及、雌激素受體（ER）表達、孕激素受體（PR）表達、人表皮生長因子受體2（HER-2）表達、細胞增殖指數（Ki-67）等。

1.3 判定標準 （1）彩超及鉬靶檢查結果按乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分級標準[2]進行分級。（2）ER、PR的判定：≥1%的腫瘤細胞核染色為ER、PR表達陽性[3]。（3）HER-2的評定：按照HER-2免疫組織化學判斷新標準確定是否擴增，當 CerbB-2（0）或（+）時，為HER-2 表達陰性；當 CerbB-2（+++）時，為 HER-2 表達陽性；若CerbB-2為（++）時，送上級醫院進一步行熒光原位雜交（FISH）檢測以判定是否基因擴增，部分患者未進一步作FISH檢測為HER-2表達不確定[4]。（4）細胞增殖指數（Ki-67）的評定[5]：＜14%為低表達，≥14%為高表達。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多個率間的兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床首發癥狀比較 與IDC組比較，DCIS組患者有臨床首發癥狀的比例明顯較低，其中臨床可觸及乳腺腫塊的比例較低，乳頭溢液的比例較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床首發癥狀比較[例（%）]

2.2 兩組患者輔助檢查結果比較 兩組患者彩超及鉬靶BI-RADS分級比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。DCIS組鉬靶發現惡性鈣化的比例高于IDC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者輔助檢查結果比較[例（%）]

2.3 兩組患者手術方式比較 兩組患者乳房手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；淋巴結手術方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05），DICS組行前哨淋巴結活檢（SLNB）及未處理的比例較高，低位淋巴結清掃或腋窩淋巴結清掃的比例較低，見表4。

表4 兩組患者手術方式比較[例（%）]

2.4 兩組患者病理特征比較 兩組患者腫瘤直徑、淋巴結轉移、脈管侵犯、ER表達、PR表達、HER-2表達、Ki-67比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；腫瘤皮膚累及情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組患者病理特征比較[例（%）]

3 討論

DCIS具有未發生浸潤、預后良好等特點[6]，其10年乳腺癌特異性生存率為97%～98%[7]。DCIS是侵襲性乳腺癌的非特異性前驅體，其自然病史和生物潛能均可能發展為侵襲性疾病[8]。因此，早期發現與診斷DCIS具有重要的臨床意義。

本研究結果發現，DCIS患者有臨床首發癥狀的比例明顯低于IDC患者?？梢?，通過臨床?？撇轶w結合彩超、鉬靶等輔助檢查手段，能提高DCIS的檢出率。本研究還發現，DCIS組臨床可觸及乳腺腫塊的比例較IDC組低，發生乳頭溢液的比例較高。因此，臨床上要重視患者乳頭溢液情況，及時排除DCIS的可能。DCIS組患者彩超BI-RADS分級3級的比較IDC組例高，鉬靶發現惡性鈣化的比例較高。筆者認為臨床醫師對彩超檢查BI-RADS 3級的患者應提高重視，同時肯定了鉬靶檢查在早期發現伴有惡性鈣化的DCIS中的作用。

DCIS手術治療選擇包括乳房保留、乳房切除或可能保留乳頭的乳房切除，并在乳房切除的情況下對前哨淋巴結進行評估[9]。本研究中DCIS患者SLBN的比例較高，可能與高比例的乳房單純切除術有關。25.5%的DCIS患者因不可行SLNB或SLNB失敗，故采用低位淋巴結清掃或腋窩淋巴結清掃。DCIS屬于原位癌，理論上一般不發生腋窩淋巴結轉移。本研究發現DCIS組患者淋巴結轉移率、脈管侵犯率均低于IDC組，這與DCIS的生物學行為一致。DCIS為乳腺導管上皮細胞的惡性增生，且局限于導管內的基底膜內，不侵犯間質[10]。本研究所有DCIS患者腋窩淋巴結均未轉移，提示術前應準確評估，避免不必要的腋窩淋巴結清掃，以減少手術創傷及因腋窩淋巴結清掃所引起的各種并發癥。DCIS組患者腫瘤直徑＞5cm的比例高于IDC組，可能是部分DCIS患者首先表現為彌漫性散在鈣化，?？撇轶w陰性，早期未發現所致。本研究發現兩組患者腫瘤直徑＜2cm、2～5cm比例比較，差異均無統計學意義；這表明單憑乳腺腫物大小很難區分單純DCIS或IDC。

ER、PR是判斷乳腺癌預后的重要指標，ER、PR陽性提示乳腺癌惡性程度低，對內分泌治療更敏感，預后較好。一項基于韓國全國乳腺癌登記數據庫的研究發現，他莫西芬治療可提高導管原位癌luminal A亞型的總體生存率，同時建議DCIS可考慮常規的ER、PR和HER-2檢測；對于luminal A亞型的DCIS患者，可采用積極的他莫西芬治療[11]。本研究結果顯示，DCIS組患者ER、PR陽性率明顯低于IDC組，這與黎鵬飛等[12]報道結果一致。原因可能是在乳腺癌的發生、發展過程中，ER基因去甲基化及ER基因轉錄因子的激活導致ER表達增強。HER-2是與乳癌發生、發展密切相關的基因。有研究發現HER-2狀態可能是DCIS患者手術切除時無殘留疾病的獨立決定因素[13]。HER-2過表達可作為DCIS患者風險分層的生物標志物，有助于指導未來的治療策略[14]。本研究結果發現，DCIS組患者HER-2陽性率高于IDC組。原因可能是HER-2基因在由DCIS發展為IDC的過程中發生頻繁缺失，或直接免疫反應作用導致表達缺失；另一種假設是IDC并非是由不典型增生過渡到DCIS，進而發展為IDC，而是經其他通道由不典型增生發展而來的[12]。然而，本研究中DCIS組有21.2%、IDC組有19.0%的HER-2不確定患者，可能導致HER-2陽性率比較結果不準確。如此高比例的HER-2不確定其原因為CerbB-2（++）時，需送上級醫院進一步行FISH檢測，以判定是否基因擴增。大部分DCIS患者即使HER-2陽性也不需要靶向治療，故未行FISH檢測；部分IDC患者因經濟條件等原因拒絕靶向治療（特別是靶向藥物進醫保前），故亦未進一步行FISH檢測。這也是本研究存在的局限和不足之處，有待進一步改進。

Ki-67是反映細胞增殖狀態的一種蛋白質，與乳腺癌浸潤、增殖過程密切相關。Ki-67表達可作為DCIS復發的預測因子，Ki-67越高，復發風險越高[15]。本研究結果顯示，DCIS組患者Ki-67低表達比例高于IDC組，說明DCIS惡性程度低。

綜上所述，DCIS患者有臨床首發癥狀的比例低于IDC患者，兩者免疫組化指標也有差異；因此，?？撇轶w結合彩超、鉬靶等輔助檢查手段，免疫組化指標檢測均有助于早期發現與診斷DCIS。臨床醫生要重視乳頭溢液、彩超檢查BI-RADS 3級的患者；對于伴惡性鈣化的DCIS患者，鉬靶檢查具有重要意義；對于單純DCIS患者，其淋巴結轉移率較低，術前要準確評估，以避免不必要的淋巴結清掃。