免疫組織化學指標在乳腺癌原發灶和復發轉移灶之間的表達差異

彭 理，趙佳琳，趙大春，張燕娜，茅 楓，孫 強

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1乳腺外科 2病理科，北京 100730

雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、Cerb-B2、Ki-67指數和P53都是重要的乳腺癌相關生物學標記物，而乳腺癌原發灶及復發轉移灶的生物學特點對指導治療及評估預后具有重要意義。近期研究表明，免疫組織化學標記物在乳腺癌原發灶和復發轉移灶中可能存在表達差異，這種差異可以用乳腺癌細胞種群的異質性和治療后細胞克隆選擇性表達受體來解釋[1-2]。根據生物標記物的表達制定治療方案已成為原發性乳腺癌的治療規范，但對復發轉移性乳腺癌，其治療指南仍存爭議；且隨著治療過程的進行，腫瘤的生物標記物狀態可能也會隨疾病進程發生變化[3-4]。因此，研究復發轉移灶的生物標記物特點對乳腺癌患者的個體化治療有重要意義。本研究通過觀察復發轉移性乳腺癌患者的臨床及病理資料，分析了ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指數、P53狀態在乳腺癌原發灶及復發轉移灶中的表達特點，以期為復發轉移性乳腺癌患者的治療及預后評價提供依據。

資料和方法

資料來源2005年1月至2015年2月北京協和醫院收治的復發轉移性乳腺癌患者56例，初診乳腺癌時的平均年齡為(50.7±15.6)歲(27～88歲)，原發腫瘤平均最大直徑為(2.49±1.74)cm(0.5～5.6 cm)。本研究經北京協和醫院倫理委員會批準，所有患者均豁免知情同意。

方法收集56例患者的相關病理資料、免疫組織化學結果及術后隨訪信息，其中病理報告經石蠟切片確定，參考世界衛生組織乳腺腫瘤分類第4版，由北京協和醫院病理科2名醫師讀片，免疫組織化學結果包括ER、PR、Cerb-B2、Ki-67指數及P53狀態。免疫組織化學染色中，細胞核染為棕黃色判為陽性，細胞核不著色判為陰性；對Cerb-B2判讀，將3+定為陽性，2+定為不確定，0和1+為陰性。

統計學處理采用SPSS 22.0統計軟件，計數資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法處理，相關性檢驗采用Pearson相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況56例患者中，乳腺原發腫瘤最大徑≤2 cm者15例，>2 cm者28例(其他13例因無法獲得準確數據而未統計)；首次診斷乳腺癌時無淋巴結轉移者22例，1～3個淋巴結轉移者11例，4個及以上淋巴結轉移者11例，淋巴結情況不詳者12例(包括未進行淋巴結分期者8例)；36例(64.3%)行乳腺癌改良根治術，2例行乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術(1例患者為新輔助后行手術，其病理結果為術前空心針穿刺結果)，10例行保乳手術(乳腺癌局部擴大切除+前哨淋巴結活檢或乳腺癌局部擴大切除+腋窩淋巴結清掃術)，8例患者因為高齡僅行乳腺腫物局部擴大切除而未行腋窩淋巴結分期；術后接受化療40例(71.4%)，接受放療22例(39.3%)，接受內分泌治療33例(58.9%)。乳腺癌局部復發31例，再發淋巴結轉移14例，遠處轉移者11例；胸壁復發31例，區域或遠處淋巴結轉移14例，骨轉移4例，肝轉移1例，腦轉移2例，肺轉移2例，對側轉移1例，子宮內膜轉移1例，肝轉移1例。54例患者通過開放活檢取得病理資料，1例骨轉移患者及1例肺轉移患者通過粗針穿刺獲得病理資料。復發轉移時無病間期≤2年26例，2～5年18例，≥5年12例；出現復發轉移后接受解救化療36例，接受放療21例，接受內分泌治療12例，接受靶向治療2例，接受雙膦酸鹽治療2例。

ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指數在乳腺癌原發灶與復發轉移灶中的表達乳腺癌原發灶ER、PR和Cerb-B2的陽性率分別為60.7%(34/56)、55.4%(31/56)和19.1%(9/47)，與復發轉移灶的57.1%(32/56)(χ2=0.148，P=0.700)、44.6%(25/56)(χ2=1.286，P=0.257)和29.5%(13/44)(χ2=1.340，P=0.247)差異均無統計學意義(本次Cerb-B2統計予以先剔除不確定結果相關部分數據)。52例患者的原發灶完成Ki-67指數檢測，其中，乳腺癌原發灶<14% 14例，≥14% 38例；49例患者的復發轉移灶完成Ki-67指數檢測，復發轉移灶<14% 10例，≥14% 39例；兩組差異無統計學意義(χ2=0.591，P=0.442)(表1)。乳腺癌原發灶P53陽性率為37.5%(18/48)，復發轉移灶為55.6%(25/45)，兩者差異無統計學意義(χ2=3.046，P=3.046)。

對乳腺癌原發灶與復發轉移灶中免疫組織化學標記物表達一致性的比較結果顯示，ER由陽性轉為陰性4例，由陰性轉為陽性3例，表達不一致率為12.5%(7/56)；PR由陽性轉為陰性7例，由陰性轉為陽性2例，表達不一致率為16.1%(9/56)；Cerb-B2由陽性轉為陰性1例，由陰性轉為陽性3例，表達不一致率為9.1%(4/44)。將Ki-67指數<14%定義為低表達，≥14%定義為高表達，Ki-67指數由高表達轉為低表達5例，由低表達轉為高表達7例，表達不一致率為24.5%(12/49)。P53由陽性轉為陰性1例，由陰性轉為陽性5例，表達不一致率為13.3%(6/45)。

ER、PR和Cerb-B2 3個主要受體存在差異的患者共24例，根據新的免疫組織化學結果，其中4例僅行手術治療，6例行復發部位放療，6例行解救化療，5例加用或更改了內分泌治療方案，3例沿用了以前的內分泌治療，1例因骨轉移進行了雙膦酸鹽治療。

生存期分析患者平均隨訪(65.2±36.7)個月(3～156個月)，其中，平均無病生存時間為(37.3±33.9)個月(2～144個月)。隨訪期間4例患者死亡，其中，腦轉移死亡2例，多發臟器轉移死亡1例，腦血管事件死亡1例。Kaplan-Meier法生存分析結果顯示，隨著隨訪時間的延長，累計復發概率增加，在術后12個月和24個月時，累計復發概率分別為44%和66%，累積復發率迅速提高，為復發轉移較為集中時間段(表2)。

表1 雌激素、孕激素、Cerb-B2及Ki-67指數在乳腺癌原發灶與復發轉移灶中表達的比較Table 1 Comparison of expression of estrogen receptor，progesterone receptor，Cerb-B2 and Ki-67 indices in primary and recurrent or metastases sites of breast cancer patients

表2 56例復發轉移性乳腺癌患者的無病生存率(Kaplan-Meier法)Table 2 Disease-free survival rate of 56 patients with recurrent or metastatic breast cancer(Kaplan-Meier method)

討 論

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，是引起女性癌癥相關死亡的第二死因，而乳腺癌的復發和轉移是造成患者死亡的主要因素。研究顯示，原發性乳腺癌中存在一小部分易于復發和轉移的腫瘤細胞，這一部分腫瘤細胞在原發腫瘤初診時不一定能夠檢測到，而且可能具有不同的基因特點[5]。因此，美國國立綜合癌癥網絡指南明確指出，需要對復發轉移灶進行活檢，以明確復發轉移灶的ER、PR及Cerb-B2狀態[6]。由于本研究所回顧病例跨度時間長，不同時期使用試劑及標準化流程有所差異，因此以忠于當時原始結果為原則，反復復核，對于有疑問病理結果進行重新染色判讀等方法盡可能減小差異。

既往文獻報道，ER、PR及Cerb-B2狀態在乳腺癌原發灶和復發轉移灶中存在表達差異。Nishimura等[7]比較了79例乳腺癌患者的原發灶和復發轉移灶，ER陽性率由63.9%下降到 57.7%，PR陽性率由56.7%下降到 43.3%。本研究中也看到類似的變化，其中ER陽性率由60.7%下降至57.1%，PR陽性率由55.4%下降至44.6%，與文獻報道高度一致。乳腺癌在復發轉移過程中激素受體出現一部分表達缺失，且PR在復發轉移灶中的缺失率較ER高，可能與腫瘤的異質性和既往內分泌治療相關，因此發生復發或轉移后腫瘤細胞若缺失激素受體，可能會造成患者對后續內分泌治療不敏感[8]。

Cerb-B2是乳腺癌相關的重要基因之一，本研究中Cerb-B2在乳腺癌原發灶陽性表達率為19.1%，復發轉移灶陽性表達率為29.5%，表達不一致率為9.1%(4/44)。Liu等[9]研究表明，Cerb-B2在乳腺癌原發灶和復發轉移灶中表達不一致率為10.9%，與本研究類似。Niikura等[10]則研究了乳腺癌原發灶Cerb-B2陽性的患者，原發灶與復發轉移灶中Cerb-B2的表達不一致率在初診接受曲妥珠單抗和未接受曲妥珠單抗的患者中分別為20%及26%。本研究中乳腺癌原發灶Cerb-B2陽性的患者共4例接受靶向治療，復發轉移灶Cerb-B2陽性的患者共2例接受靶向治療，靶向治療患者比例低，為分組分析造成了困難。3例患者Cerb-B2表達由陰性轉為陽性，其中2例為局部復發，1例為骨轉移，但均未加用抗Cerb-B2治療。2例患者進行了內分泌治療，1例患者僅行局部復發灶切除。在輔助治療中抗Cerb-B2治療得到了極大的重視，但對于這種Cerb-B2發生變化在解救治療中是否必須加用抗Cerb-B2治療還需要進一步探討。

P53是常見的抑癌基因，有50%以上的惡性腫瘤出現該基因突變。本研究中P53在乳腺癌原發灶和復發轉移灶中陽性表達率差異不大，表達不一致率為13.3%(6/45)，與Nishimura等[7]報道的12.4%不一致率相近。P53表達的不一致性，從另一個角度提示腫瘤在復發和轉移過程中出現了基因表達變化，以獲得更強的侵襲和浸潤能力[10-11]。

Ki-67指數能準確反映腫瘤細胞的增殖活性，并與多種腫瘤的發展、轉移及預后有關，近年來業界對其關注度逐漸增加。本研究結果顯示，Ki-67指數由高表達轉為低表達者5例，由低表達轉為高表達者7例，表達不一致率為24.5%(12/49)，與Nishimura等[7]報道的22.6%不一致率接近。既往研究結果也提示乳腺癌在發生復發轉移后細胞生長增殖更為活躍，惡性度更高，預后更差[7]。

本研究中有24例患者(24/56，42.9%)ER、PR、Cerb-B2 3個受體在原發灶和復發轉移灶中存在差異(局部復發13例，淋巴結轉移6例，骨轉移2例，腦轉移1例，肺轉移1例)，除了手術切除、放療等解救治療手段外，部分患者加用了化療及內分泌治療，或者更改了內分泌治療方案，所以了解復發轉移灶的受體情況對于后續的治療意義重大。

綜上，本研究分析乳腺癌原發灶和復發轉移灶ER、PR、Cerb-B2 、Ki-67指數和P53的表達特點，結果顯示檢測復發轉移灶的免疫組織化學指標可能對復發轉移性乳腺癌的綜合治療具有指導意義。因此，在存在復發轉移的乳腺癌患者中，不能完全按其原發灶的生物標記物結果進行治療，應盡量獲得復發轉移灶的免疫組織化學信息，從而實現更好的個體化治療。