慢性疼痛患者伴發抑郁焦慮情緒的觀察及相關性分析*

華潔，王麗娜，金曉紅，趙向琴，張英，劉紅，陸敏，魏祥，孟曉文

蘇州大學附屬第一醫院麻醉疼痛科(江蘇蘇州 215000)

國際疼痛學會 (international association for the study of pain, IASP)將持續或復發時間超過3個月的疼痛定義為慢性疼痛[1]。慢性疼痛已被公認為一種疾病。流行病學調查顯示，慢性疼痛在人群中的患病率為31.0%[2]，德國為24.9%[3]，美國為20.9%[4]，而在我國香港地區，慢性疼痛的患病率為34.19%[5]。慢性疼痛常伴有明顯的情緒癥狀，如緊張、焦慮、抑郁、疲憊、病懨樣、恐懼感等。這些情緒又會加重疼痛，形成惡性循環，影響治療效果。目前國內關于慢性疼痛患者治療前后伴發抑郁焦慮情緒的報道不多。本研究通過調查了解慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發生率及治療后的緩解情況，探討其與疼痛的相關性，為臨床實施針對性心理干預，有效管理疼痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。共納入2018年6月至2019年1月于我院疼痛科住院的所有符合條件的慢性疼痛患者200例。納入標準：(1)數字評分法(numerical rating scale，NRS)≥3分；(2)年齡≥16歲。排除標準：(1)既往有抗抑郁抗焦慮藥物用藥史；(2)既往有腦梗死等腦器質性疾病或精神分裂癥等重型精神??；(3)癌痛患者；(4)智力低下等。

1.2 研究方法 包括患者一般資料調查表、簡化版McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)、患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)。

1.2.1 一般資料調查表 內容包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、診斷等。

1.2.2 SF-MPQ[6]包括感覺疼痛評級指數(sensory pain rating index，S-PRI)、情感疼痛評級指數(affective pain rating index，A-PRI)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、現有疼痛強度(present pain intensity，PPI)。S-PRI和A-PRI分別由11個感覺項和4個情感項的描述詞組成，每個項目采用4級評分(0～3)，兩項相加即為總評級指數(total pain rating index，T-PRI)。VAS：患者在1條10 cm長的直線上劃線以表示疼痛程度，0分為無痛，≤3分為輕度，4～6分為中度，≥7分為重度。PPI：以0～5分6級來描述疼痛程度，分別為無痛、微痛、不適、難受、嚴重的疼痛、不可忍受的疼痛[7]。

1.2.3 PHQ-9[8]由9個和抑郁癥狀相關的條目組成，記錄被測試者過去兩周癥狀出現的頻率，相應數字相加即為總分。采用0～3分4級評分，分別表示完全沒有、好幾天、超過1周、幾乎每天，總分越高表示癥狀越嚴重，≥5分為抑郁陽性[9]。

1.2.4 GAD-7[10]由7個和焦慮癥狀相關的條目組成，記錄被測試者過去兩周癥狀出現的頻率，相應數字相加即為總分。亦采用4級評分(0～3)，分別表示完全沒有、好幾天、超過1周、幾乎每天，分數越高表示癥狀越嚴重，≥5分為焦慮陽性[11]。

1.3 治療方案 疼痛科常規藥物或聯合微創介入方法，根據疼痛嚴重程度選擇。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件，正態性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，非正態分布計量資料治療前后比較采用Wilcoxon檢驗，疼痛和抑郁焦慮調查表的計數資料比較采用2檢驗，疼痛與抑郁焦慮評分采用Spearman秩相關分析，抑郁焦慮情緒的影響因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料特征 本次研究慢性疼痛患者共200例，包括頸腰椎間盤突出、骨質疏松、帶狀皰疹后神經痛、肩袖損傷、粘連性肩關節囊炎等十余種疾病。年齡16～98歲，平均(59.02±15.18)歲。其中男75例，女125例。文化程度小學及以下56例，初中62例，高中40例，大專15例，本科及以上27例?；橐鰻顩r未婚4例，已婚195例，離異1例。經濟收入<3 000元81例，3 000～6 000元84例，>6 000元35例。付費方式醫保179例，農保13例，自費8例。

2.2 疼痛程度與抑郁焦慮情緒比較 經常規藥物或聯合微創介入方法治療后，患者疼痛程度明顯減輕(P<0.01),抑郁焦慮情緒的發生率明顯下降(P<0.01)，見表1?；颊咭钟艚箲]情緒與疼痛呈正相關(P<0.01)，見表2。

項目治療前治療后P值抑郁[例(%)]72(36.0)15(7.5)0.000焦慮[例(%)]63(31.5)13(6.5)0.000T-PRI4.71±2.881.29±0.900.000S-PRI3.49±1.851.18±0.740.000A-PRI1.22±1.580.09±0.360.000VAS4.83±1.541.36±0.910.000PPI2.17±0.940.87±0.390.000PHQ-94.08±4.020.89±2.190.000GAD-73.35±2.941.10±2.170.000

表2 疼痛與抑郁焦慮的相關性分析 rs值

*P<0.01

2.3 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發生率的單因素分析 患者抑郁焦慮情緒的發生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟收入、付費方式等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3?；颊咭钟?、焦慮情緒的發生率與感覺項計數(P<0.01)、情感項計數(P<0.01)、VAS評分(P<0.01)、PPI評分(P<0.01)有關。見表4。

2.4 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發生率的多因素分析 患者抑郁情緒與感覺項計數和現有疼痛強度有關(P<0.05)；患者焦慮情緒與情感項計數有關(P<0.05)。見表5、6。

3 討論

慢性疼痛作為一種慢性應激，可導致中樞神經遞質紊亂，可能促進抑郁和焦慮樣行為[12]。有文獻報道慢性疼痛患者中發生焦慮者在10.6～57.4%，發生抑郁者多在17.9～92.4%[13-14]。在本次研究中，慢性疼痛患者抑郁、焦慮情緒的發生率分別為36.0%、31.5%，也在以上范圍內。這提示慢性疼痛患者常伴發抑郁焦慮情緒。

表3 慢性疼痛患者抑郁焦慮不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟收入、付費方式陽性率比較 例(%)

表4 不同SF-MPQ的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒陽性率比較 例(%)

表5 慢性疼痛患者伴發抑郁情緒的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示，經過常規藥物或聯合微創介入治療后，隨著慢性疼痛患者疼痛程度明顯減輕，伴發的抑郁焦慮情緒也明顯改善。關于慢性疼痛與抑郁焦慮的關系有以下幾個病因學假說[15]：(1)疼痛-抑郁、焦慮，抑郁或焦慮是慢性疼痛體驗的直接后果或固有部分；(2)抑郁、焦慮-疼痛，慢性疼痛是抑郁或焦慮的軀體癥狀；(3)疼痛-共有致病因素-抑郁、焦慮，認為慢性疼痛和抑郁或焦慮可能有共同的致病因素或病理基礎；(4)疼痛-中介因素-抑郁、焦慮，疼痛并不是引起抑郁或焦慮的直接因素，而是由與某相關的一些認知行為來介導；(5)疼痛-抑郁、焦慮-更多疼痛，疼痛與抑郁或焦慮相互促進，引起惡性循環。本研究通過治療前后抑郁焦慮情緒發生率的比較，在未使用任何抗抑郁焦慮藥物的情況下，患者的評分明顯改善，說明疼痛是引發抑郁焦慮情緒的一個重要原因，在患者抑郁焦慮情緒由量變到質變的過程發生前，隨著疼痛的及時治療和控制，抑郁焦慮情緒也能相應減輕。

本研究顯示，患者抑郁焦慮情緒的發生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟收入、付費方式等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，可以排除以上因素對患者情緒的影響。在單因素分析中，不同感覺項計數、情感項計數的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發生率有顯著性差異，說明疼痛種類越多、情緒反應越多，抑郁焦慮水平也越高；不同疼痛強度的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發生率也有顯著性差異，說明隨著疼痛強度增加，抑郁焦慮水平也越高。但考慮到這些因素間可能存在相互作用，應進行多因素分析。在多因素分析中，影響慢性疼痛患者抑郁情緒的因素依次為現有疼痛強度、感覺項計數，說明疼痛強度越強，越容易伴發抑郁情緒；影響焦慮情緒的因素為情感項計數，說明情緒反應越多，越容易引發焦慮情緒。

綜上所述，慢性疼痛患者常伴發抑郁焦慮情緒，隨著疼痛程度降低，抑郁焦慮情緒發生率與治療前比較也明顯下降,抑郁焦慮情緒與疼痛有關。此外，在慢性疼痛治療過程中，控制疼痛的同時，應積極觀察和管理患者心理情緒，及時進行干預，如患者抑郁焦慮評分為輕度，可以針對性地給予護理安慰教育、家庭情感支持、積極治療疼痛，待疼痛好轉后大部分可自行恢復；如評分為中重度，需要請精神科醫師會診及時排查抑郁焦慮癥的發生及干預，若確診為抑郁焦慮癥則轉診精神科結合疼痛治療，若僅為中度抑郁焦慮情緒可根據會診使用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類的藥物(如度洛西汀60 mg/次，1次/d，定期隨訪調整藥物)進行治療(本次研究中尚未出現確診抑郁焦慮癥的患者)，促進患者早日康復。

不足及展望：本研究僅限于某三甲醫院，樣本含量僅200例，結果可能不能全面、準確地反映慢性疼痛患者伴發抑郁焦慮情緒及相關影響因素的真實情況，且考慮癌痛患者精神狀況較差，暫不納入本研究，有待于今后進一步的研究。