喂養不耐受風險評估表評估神經重癥患者腸內營養不耐受風險的有效性*

朱瑞，徐鳳玲，汪璐璐，邵敏

安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科(安徽合肥 230022)

喂養不耐受(feeding intolerance，FI)是指在實施腸內營養的整個過程中，由于一系列原因造成的機體對腸內營養液的不耐受，臨床癥狀包括嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、返流、胃潴留等[1]。據文獻[2-3]統計，重癥患者喂養不耐受發生率可達30.5%～65.7%。大多數患有神經重癥患者由于嚴重的疾病和創傷應激而出現胃腸道功能障礙和喂養不耐受的風險增加，喂養不耐受的發病率可達50%[4-7]。目前，喂養不耐受相關問題已受到國內外學者關注，其中對神經重癥患者進行及時有效的風險評估對預防喂養不耐受發生至關重要。喂養不耐受風險評估表是由我國學者朱京慈等[8]于2016年研制并進行修訂，其研究表明，該量表所包含的風險因素是通過專家咨詢和最佳實踐獲得的，并得到了一定的循證基礎的支持。由于該量表研制中納入的神經重癥患者較少，為進一步證實其在神經重癥患者喂養不耐受風險評估中的有效性，本研究通過擴大樣本規模和采用病例對照研究設計，對神經重癥患者發生喂養不耐受風險評估量表的有效性進行了回顧性驗證,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在安徽省5家三級甲等醫院2018年1—12月入住綜合ICU、并進行腸內營養的神經重癥患者中選取106例喂養不耐受患者作為病例組。納入標準：(1)神經重癥患者(以醫囑為準)；(2)年齡≥18周歲；(3)患者血流動力學穩定，通過各種方式開始實施腸內營養；(4)預計腸內營養時間≥5 d；(5)腸內營養實施期間明確診斷為喂養不耐受者；(6)研究對象填寫知情同意書。排除標準：(1)孕、產婦；(2)已經開始實施腸內營養者；(3)在研究過程中因非喂養不耐受的原因導致腸內營養暫?；蛑兄拐?；(4)臨床資料不全者。按約1:2的比例，選擇同期收治的非喂養不耐受神經重癥腸內營養患者，共214例作為對照組?；仡櫺允占颊叩呐R床資料，全部對照組患者在ICU期間均排除喂養不耐受，其余納入標準同病例組。

1.2 方法 本研究通過5家醫院重癥護理信息化管理系統，使用“腸內營養”詞條進行關鍵詞智能檢索，回顧性收集患者的年齡、性別、診斷、ICU住院時間、腸內營養時間、APACHEⅡ評分等臨床資料。采用喂養不耐受風險評估量表，對所有入選患者的相關資料進行喂養不耐受風險評分和風險程度分級。該風險評估量表包括23個危險因素，基本包含了腸內營養患者可能發生喂養不耐受的危險因素，每個危險因素根據風險程度高低不同賦予0～9分(即若患者存在該項危險因素，則得相應分數，否則得0分)，計算患者的總評分，根據患者總評分將其分為2個等級[9]，低風險(0～17分)、高風險(>17分)。

1.3 診斷標準 根據歐洲重癥醫學會關于腹部問題給出的推薦指南中的定義[10]，喂養不耐受：各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血、腸外瘺等)導致的腸內營養不耐受；腹瀉：每天3次以上稀水樣便，且量>200～250 g/d(或超過250 mL/d)；腹脹：患者有腹部膨隆，腹肌緊張表現，叩診為鼓音，X線可見腸道內積氣或積液等征象，監測腹壓增高(標準：6 h內連續2次測量，腹內壓均>12 mmHg)；胃潴留：單次回抽胃內殘留物超過200 mL；胃腸道出血：任何進入胃腸道內腔的出血，并經嘔吐液、胃內容物或糞便等肉眼證實。

腹內壓監測方法：采用膀胱測壓法間接測定腹內壓，操作方法如下：常規留置尿管患者，夾緊導尿管開關，將頭皮針沿導管上壁插入并固定，在滴入50～100 mL生理鹽水后，從輸液瓶中取出輸液器，等待液體自然下降，直到停止，在呼氣末，以恥骨聯合為零點，測量輸液管中液體的高度，即約為腹內壓。

2 結果

2.1 臨床基線資料 兩組患者的性別、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。同時，病例組患者的ICU住院時間長、年齡大、腸內營養時間短于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

項目病例組(n=106)對照組(n=214)2/t值P值年齡(歲)70.02±8.5159.36±15.957.7940.000性別[例(%)]0.9700.325 男78(73.6)146(68.2) 女28(26.4)68(31.8)ICU住院時間(d)19.88±3.4918.81±3.382.6190.009腸內營養時間(d)20.58±3.1721.54±1.97-2.8650.005疾病類型[例(%)]0.3580.949 腦出血33(31.2)67(31.3) 腦梗死31(29.2)60(28.1) 腦外傷21(19.8)48(22.4) 腦腫瘤21(19.8)39(18.2)

2.2 喂養不耐受風險評估表中喂養不耐受發生的相關因素單因素分析 本研究對喂養不耐受風險評估表中的危險因素進行單因素分析提示：發生喂養不耐受相關的危險因素包括：是否存在長期禁食(≥3 d)或全腸外營養、APACHEⅡ評分(≥20分)、GCS評分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥11.0 mmol/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級、機械通氣(P均<0.05)，見表2。

2.3 喂養不耐受風險評估量表危險因素二項logistic回歸分析結果 本研究以神經重癥患者是否發生喂養不耐受作為因變量(病例組：Y=1，對照組：Y=0)。以喂養不耐受風險評估表中，經單因素分析得出的8個危險因素作為自變量進行logistic回歸分析(篩選條件：Forward：LR，變量入選標準：α=0.05，剔除標準：α=0.1)。結果顯示：APACHEⅡ評分(≥20分)、GCS評分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級、機械通氣是神經重癥患者發生喂養不耐受的主要危險因素(P<0.05)，見表3。

2.4 患者喂養不耐受風險評分及風險分級的比較 病例組的喂養不耐受風險評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。病例組的高風險級別所占比例大，高達87.7%，而對照組低風險級別所占比例大，占88.8%。兩組風險分級的構成之間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 喂養不耐受風險評估表中喂養不耐受發生的相關因素單因素分析 例(%)

表3 喂養不耐受風險評估量表危險因素二項logistic回歸分析結果

表4 兩組喂養不耐受風險評分及風險分級比較

2.5 喂養不耐受營養風險評估量表風險評分與喂養不耐受發生風險logistic回歸分析結果 以神經重癥患者是否發生喂養不耐受作為因變量(病例組發生喂養不耐受者：Y=1，對照組非喂養不耐受者：Y=0)。以患者的喂養不耐受風險評分作為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示：喂養不耐受風險評估量表的風險評分與喂養不耐受發生存在顯著的正相關關系(回歸系數3.743，2=111.733，P=0.000，OR=42.231，95%CI21.096～84.538)，隨著風險評分的增加，神經重癥患者發生喂養不耐受的風險隨之升高。

3 討論

本研究一般資料顯示，神經重癥患者兩組的住ICU時間、年齡、腸內營養時間比較差異有統計學意義，病例組的患者住ICU時間長、年齡大、腸內營養時間短于對照組，這與潘明遠等[11]的研究相一致，大多數神經重癥患者年齡較大，常由于胃腸動力減弱、排空延遲、消化能力減低等，且常合并消化系統疾病，容易出現胃潴留和嘔吐，發生喂養不耐受的風險增高。同時，由于神經重癥患者應激反應，體內兒茶酚胺釋放引起胃腸道黏膜分泌異常，使其功能破壞而誘發腹瀉、腹脹[12]等，進而使腸內營養喂養不耐受發生。如果不能有效地做好營養耐受性的評估，及時發現喂養不耐受高風險的神經重癥患者，可導致神經重癥患者喂養不耐受發生率增加，營養實施中斷，影響患者預后。在實際臨床護理工作中，急需要有效、方便的評估工具對神經重癥患者的喂養不耐受做出預評估，以減少喂養不耐受的發生。

本研究采用喂養不耐受風險評估量表評估神經重癥患者發生喂養不耐受的風險，回顧性地驗證了該量表的有效性。本研究進一步對風險評估量表中的風險因素進行logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分、GCS評分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級、機械通氣是神經重癥患者發生喂養不耐受的主要危險因素。其中發現GCS評分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L均具有較高的OR值，分別5.890、13.340和5.700。原因可能是神經重癥患者神志昏迷，長期臥床，胃腸動力減弱，增加了喂養不耐受的發生風險。國外研究顯示[12]APACHEⅡ評分、AGI分級等因素均可導致腸內營養不耐受。國內任珊等[13]研究提示：年齡、APACHEⅡ評分、AGI分級、低蛋白血癥均是引起重癥患者營養不耐受的主要因素。周已焰等[14]通過研究得出，重型顱腦損傷患者胃腸運動障礙，極易引起反流、誤吸等喂養不耐受情況的發生。呼邦傳等[15]通過一項多中心前瞻性觀察研究得出，影響喂養不耐受的主要因素與本研究一致。

本研究采用喂養不耐受風險評估表對神經重癥患者進行評分及風險分級，并驗證了評估表的有效性。根據風險分級與喂養不耐受發生風險的logistic回歸分析提示喂養不耐受風險評分與靜脈血栓栓塞癥(VTE)發病風險呈正相關關系，即評分越高，喂養不耐受發生風險越大。因此，喂養不耐受營養風險評估量表是一個對預測神經重癥患者發生喂養不耐受風險的很好的指標。在臨床上適合推廣應用，重視神經重癥喂養不耐受高風險因素，對于有高風險的患者加強預防，根據相應的風險分級制定合適的預防方案尤為重要。

本研究的不足之處在于未收集及統計分析除了喂養不耐受風險評估量表之外的其他喂養不耐受的相關因素，作為考察本研究風險評估量表有效性時的校正因素，因此關于該量表的校正因素可以做進一步研究。

喂養不耐受風險評估量表可根據得分將風險分為不同的等級，可以更好的評估神經重癥患者FI的發生風險?？芍笇е匕Y醫護人員根據不同的分層風險采取不同級別的預防措施，值得在臨床推廣。但本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，因此，未來研究可進一步開展前瞻性臨床信效度檢驗來驗證該工具在臨床應用中的有效性。

(志謝：感謝安徽醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科丁冬冬老師、蚌埠醫學院附屬第二醫院重癥醫學科周玉娟老師、池州市人民醫院重癥醫學科趙清華老師、安慶市第一人民醫院重癥醫學科王娟老師在本次研究過程中給予的指導和幫助！)