不同程度急性等容性血液稀釋對腰椎融合術患者血乳酸水平及凝血功能的影響*

朱海濤，殷焱燕，奉光舉，呂倩茹

深圳市南山區人民醫院麻醉科(廣東深圳 518000)

如何減少外科手術大出血中異體血的輸入是外科和麻醉醫生十分重視的問題。減少或避免異體血的輸入可以避免輸血相關的不良反應，同時減少患者暴露于血液傳輸疾病感染的風險，關系到患者術后的康復。急性等容性血液稀釋(acute normovolaemichaemodilution，ANH)是指在術前采集患者部分血液，同時輸入等量的膠體液或晶體液以滿足機體循環需要[1]。臨床研究表明[2-3]輕中度ANH可以安全地應用于肝部分切除及心臟手術等術中出血較多的患者。但是血液的稀釋會造成凝血因子的減少及血紅蛋白和紅細胞壓積(hematocrit，Hct)的降低。很多研究表明[4-5]一定程度的血液稀釋對患者的凝血功能沒有較大的影響。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)近幾年越來越廣泛的應用于臨床，且相較于傳統的凝血功能檢測，其速度更快且可以更好地指導臨床輸血[6-8]。以往有研究表明多階段腰椎融合手術由于骨質疏松或者腰椎畸形等原因，止血相對困難，出血較多，但中度急性等容性血液稀釋不會造成凝血功能障礙[9]，而是否會加重組織缺氧未見報道。本研究探討不同程度的急性等容性血液稀釋對2個及以上節段的腰椎融合手術患者血乳酸及TEG的影響，以找到最合適的血液稀釋程度為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者本人簽署知情同意書，選擇本院2016年5月至2018年5月年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前血紅蛋白>100 g/L，預計術中出血>500 mL，擇期行2個及以上階段的腰椎融合手術患者45例，男23例，女22例。隨機將病例分為3組，每組15例。納入標準：既往無重大疾病，心肺肝腎功能無明顯異常，無血液系統疾病，近1個月內未使用抗凝藥物，凝血功能正常。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后用邁瑞監護儀常規進行心電圖、血氧飽和度、無創血壓監測，右肘部20G靜脈穿刺針建立靜脈通道，林格液20 mL/kg輸入擴容，選擇22號動靜脈穿刺針行左側橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導藥物：舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚3～4 μg/mL TCI誘導。術中維持：丙泊酚1～1.5 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，七氟烷1%，維庫溴銨手術開始時追加4mg。維持PETCO2在35～40 mmHg。氧流量為2 L/min(空氣∶氧氣=1∶1)。血壓低于術前20%水平用多巴胺1～2 mg靜脈注射。待麻醉平穩后15 min，另一名未參與麻醉的醫師隨機將病例按不同程度目標分為3組，A組目標Hct=30%，B組目標Hct=25%，C組目標Hct=20%。

組別例數年齡(歲)體重(kg)性別(例)男女A組1548.80±10.3761.38±8.5396B組1550.20±11.1760.22±11.9487C組1554.00±9.0662.20±7.7269

1.3 血液稀釋方法 先將裝有400 mL枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖血液保存袋放置在微電腦采液控制器上(振蕩器型號：CZK-ⅠB型)，然后連接電源、調節參數、歸零。之后將血液保存帶袋用三通連接動脈傳感器采血。采血時間15～25 min，采集血液搖勻且每袋血不超過400 mL以防止凝集。采血量參照Gross公式[10]計算采血量(L)，采血量=(術前Hct-目標Hct) /(術前Hct+目標Hct)×體重(kg)×7%(女：6.5%)×2，實際采血量不超過1 200 mL/例。采血同時經右肘部靜脈按相同速度輸注量羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液(500 mL/袋，費森尤斯卡比醫療有限公司，批號81MD508)，膠體液和采血量比例按1∶1計算。

1.4 觀察指標

1.4.1 血乳酸水平 分別于血液稀釋前5 min及血液稀釋后15 min抽動脈血2 mL，用血氣分析儀(血氣分析儀型號：i-STAT300型美國雅培)測定血氣并分別記錄麻醉前和血液稀釋后的pH值、血紅蛋白、Hct、血乳酸等。

1.4.2 血栓彈力圖 分別于血液稀釋前5 min及血液稀釋后15 min抽動脈血3 mL，用血栓彈力圖儀檢測反應時間(R)、凝固時間(K)、Angle角及最大血塊強度(MA)值。

1.4.3 血流動力學指標 記錄患者從血液稀釋前到血液稀釋后15 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，3組計量資料采用單因素方差(ANOVA)分析，采用LSD行進一步的兩兩比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者血液稀釋前后血流動力學變化比較 T1、T2時3組患者血流動力學指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。與T1比較，3組患者在T2時點SpO2增高、HR降低、MAP降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

觀察指標組別T1T2P值SpO2(%)A組96.93±3.3599.53±0.74<0.05B組98.40±1.5599.80±0.41<0.05C組98.20±1.5799.87±0.35<0.05HR(次/min)A組70.00±9.2859.13±3.81<0.05B組73.13±12.2862.47±8.81<0.05C組67.40±13.6258.60±8.80<0.05MAP(mmHg)A組91.22±12.2879.58±10.86<0.05B組86.87±8.3377.31±9.11<0.05C組89.62±12.5374.75±5.72<0.05

2.2 3組患者血液稀釋前后血乳酸變化比較 3組患者乳酸水平各時點在組內及組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 3組患者血液稀釋前后凝血功能比較 3組患者凝血功能相關指標各時點在組內及組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 3組患者抽血量及稀釋后Hct值及抽血量比較 T1時3組患者Hct比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T2時，與A組比較，B組和C組Hct降低(P<0.05);與B組比較，C組Hct降低(P<0.05)。與T1時比較，3組患者在T2時Hct降低(P<0.05)。與A組比較，B組和C組抽血量增加(P<0.05);與B組比較，C組抽血量增加(P<0.05),見表5。

組別T1T2乳酸值較T1升高[例(%)]A組1.13±0.461.11±0.446(40.0)B組1.22±0.591.11±0.643(20.0)C組1.25±0.621.41±0.6110(66.7)

3 討論

多節段腰椎融合術的患者由于手術時間長，創傷大，術中出血量一般較大。目前，減少手術出血可以通過控制性降壓及術前的儲存式血液保護、術中急性血液稀釋及自體血回收等血液保護措施實現。血液稀釋包括急性高容性血液稀釋和急性等容性血液稀釋。急性高容性血液稀釋由于容量負荷過重，增加患者的心臟負荷，增加了患者術中出現心力衰竭等風險[2]。急性等容性血液稀釋可以有效減少患者出血量，按照稀釋程度，急性等容性血液稀釋可以分為：輕度稀釋，Hct≥30%；中度稀釋，20%≤Hct<30%；重度稀釋，Hct<20%。由于急性等容性血液稀釋操作簡單，容易掌握實施且對患者比較安全，臨床上應用較多。

觀察指標組別T1T2P值R(min)A組6.00±2.946.12±3.45>0.05B組5.43±2.337.23±3.64>0.05C組5.80±2.967.90±2.73>0.05K(min)A組2.82±1.422.98±1.72>0.05B組2.85±1.913.03±2.47>0.05C組2.49±1.643.98±1.78>0.05Angle角(°)A組57.31±11.6448.37±14.10>0.05B組59.95±9.9860.05±14.56>0.05C組61.20±14.0556.77±11.48>0.05MA(mm)A組57.03±7.2456.66±8.55>0.05B組55.23±8.6955.01±9.90>0.05C組58.72±6.2752.30±7.49>0.05

組別T1(%)T2(%)抽血量(mL)A組36.95±2.7833.54±2.36▲588.33±138.51B組36.44±2.9123.87±1.19?▲623.33±173.07?C組36.33±2.0422.47±2.42?△▲837.33±160.11?△

*與A組比較P<0.05;△與B組比較P<0.05;▲與T1比較P<0.05

乳酸是機體在缺氧條件下細胞進行無氧呼吸的代謝產物，正常值是0.7～2.1 mmol/L。既往研究表明，當乳酸值>3.0 mmol/L患者預后較差。有研究認為，氧供隨著急性等容性血液稀釋呈線性改變：先隨著急性等容性血液稀釋程度的加深而逐漸上升，至Hct為30%達高峰，此后逐漸下降。也有研究認為，影響組織氧供的因素是心排血量，動脈血氧飽和度和血紅蛋白含量的乘積，血液稀釋后由于血紅蛋白濃度降低，引起血氧含量降低，此時由于血液黏稠度降低，機體心排血量明顯增加、微循環改善、組織氧攝取量增加[11]。同時2，3-二磷酸甘油酸(2，3-diphosphoglycerate，2，3-DPG)降低，氧解離曲線右移，血紅蛋白和氧的親和力下降。其中心排量的增加主要是依靠增加每搏量。血液稀釋時局部組織氧合不受損，這是因為雖然單位血液內的紅細胞減少，但其流動卻有所增快，使單位時間內組織氧攝取量增加。HR并無明顯改變，組織氧供仍得以維持，甚至有所改善。氧運輸在Hct介于25%～30%時最大。在體外循環時，血液稀釋使血紅蛋白降至60～70 g/L，Hct降至23%左右，并不影響組織供氧[12]。本研究中B組80%患者較采血前血乳酸值降低。C組中66.7%患者較采血前乳酸值升高較為明顯，有部分患者乳酸值接近正常值的上限，雖然在正?？山邮艿姆秶鷥?，但仍需關注細胞缺氧。

血液稀釋不僅導致紅細胞比容的降低，同時血小板、凝血因子及纖維蛋白原等凝血相關的物質溶度亦降低。傳統的凝血功能[凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化值(INR)、及纖維蛋白酶原(FIB)]檢測樣本為血漿，全程無血細胞參與，而TEG檢測是以全血為檢測對象。所以相比之下，TEG(R、K、Angle、MA)能夠更加及時準確地反映患者的凝血狀況，且可以更好地指導患者的術中輸血[3]。R正常值為5～10 min，主要反映凝血因子的水平，R延長表明凝血因子缺乏。K正常值為1～3 min，主要反映纖維蛋白原水平，K值延長表明纖維蛋白原缺乏。Angle角正常值為53～72°，主要反映纖維蛋白原水平，Angle角減少提示纖維蛋白原缺乏。MA正常值為50～70 mm，由血小板和纖維蛋白原共同決定，其中血小板作用占80%，纖維蛋白原占20%，因此MA值主要反映血小板水平，MA值降低說明血小板數量減少或者功能降低。血小板缺乏時MA減少。郭建榮等[13]研究也發現盡管用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液行急性等容性血液稀釋會抑制血小板膜糖蛋白的表達，給纖溶帶來一定的影響，但是并不增加血液丟失，對凝血的影響是有限的。本研究中，經不同程度等容稀釋的A、B、C 3組各項凝血指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。各組患者都出現了不同程度的凝血改變，血液稀釋越多，凝血功能受影響越大。其中C組平均稀釋到22.47%后R值為(7.90±2.73)min，K值為(3.98±1.78)min，Angle角為(56.77±11.48)°，MA值為(52.30±7.49)mm。根據研究數據可以得知，R值、K值及MA值均達到了極限臨界值，如再稀釋有出血風險。本次由于研究樣本量較少，雖然C組稀釋后Hct均值是22.47，但研究結果可能有一定的誤差。同時只檢測TEG而沒有檢測凝血四項做對比，也是本次試驗不足之處。以后可以擴大樣本量進一步研究及觀察TEG和凝血四項的對比。

綜上所述，進行急性等容性血液稀釋，當Hct稀釋至25%時，血乳酸及TEG變化相對較??；當Hct稀釋至20%～25%時，血乳酸進一步升高，TEG達到了正常臨界值。因此我們認為對于行多節段腰椎融合術的患者進行急性等容性血液稀釋，當稀釋后Hct不低于25%時是安全的；當稀釋后Hct<25%時，患者有血乳酸值增加及凝血功能障礙的可能。因此臨床上進行急性等容性血液稀釋時，如Hct稀釋至25%以下應慎重考慮其組織缺氧及出血風險。