不同透析方式對NT-ProBNP血漿濃度的影響

于兆軍, 姜斌

肥城市人民醫院腎內科(山東肥城 271600)

1988年，日本學者Tetsuji Sudoh首次從豬腦內分離得到一種具有強有力的利鈉、利尿、擴血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP),BNP的主要功能是維持血容量、滲透壓及壓力調節的穩態；正常情況下，只有少量的BNP存在心房心肌細胞，當心臟容量負荷增加、心房顫動、心臟瓣膜病、冠心病等因素出現心肌伸展或缺血時，BNP基因被激活，產生BNP前體(Pre-PreBNP), Pre-PreBNP的一個氨基酸信號肽立刻去除，形成B型鈉尿肽前體(ProBNP), ProBNP 被蛋白水解酶分解為無活性的氨基末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-ProBNP)和有活性的B型鈉尿肽，由于NT-ProBNP檢測對標本要求不高、體外穩定、半衰期長、心力衰竭時血漿濃度高等優點成為比BNP更適合的臨床輔助診斷心力衰竭的指標，2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]推薦將NT-ProBNP用于急慢性心力衰竭的診斷和預后判斷，NT-ProBNP受年齡、性別、肥胖、腎功能等的影響，年齡越大NT-ProBNP越高，女性NT-ProBNP水平高于男性，肥胖患者的NT-ProBNP水平低于非肥胖患者，估計腎小球濾過率(eGFR)與NT-ProBNP呈負相關，但慢性腎功能不全患者血漿NT-ProBNP的升高不完全由于腎小球清除減少所致，國內學者徐麗平[2]研究發現NT-ProBNP的升高與腎小球濾過率無相關性，慢性腎功能衰竭患者NT-ProBNP的升高主要是心血管高危事件導致生成增加,NT-ProBNP對于慢性腎功能衰竭合并心血管高危事件的診斷及預測是獨立于腎小球濾過率下降之外的，NT-ProBNP是慢性透析患者心血管疾病相關死亡的預測指標，與心血管和非心血管來源的2年死亡率相關[3]，NT-ProBNP分子量為34 600，不同透析方式可能影響NT-ProBNP的血漿濃度，瑞典Laveborn等[4]研究發現低通量透析及高通量透析后NT-ProBNP血漿濃度不同，透析可以影響NT-ProBNP的血漿濃度，因此透析后NT-ProBNP結果可能影響對尿毒癥患者心血管事件的預測和判斷。本研究主要探討透析對NT-ProBNP的影響來更好的指導NT-ProBNP對心血管事件的預測,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月在我院應用動靜脈內瘺行常規血液透析治療的病情相對穩定的患者，最終納入患者66例，其中男38例，女28例，年齡30～60歲，平均(51±6.66)歲。所有患者均符合《內科學》第8版尿毒癥的診斷標準，血清肌酐水平均>707 μmol/L，計算腎小球濾過率均<10 mL/(min·1.73 m2)，均無尿狀態，每周血液透析3次，透析間期體重增長不超過5%，透析中均未出現低血壓、低血糖表現；既往有心臟病病史的患者排除在外；所有患者均在知情同意情況下參與本試驗。

將患者分為A、B、C 3組，采用低通量透析的患者為A組，采用高通量透析的患者為B組，采用血液透析濾過的患者為C組，分別為25例、21例及20例。3組間性別構成、年齡、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析后收縮壓、透析后舒張壓、超濾量等指標差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項目A組B組C組例數252120性別(例) 男151211 女1099年齡(歲)50.04±6.1351.43±7.0051.75±7.11收縮壓(mmHg) 透析前158.80±10.62156.09±10.62155.35±8.17 透析后152.12±10.84153.24±9.19155.65±9.00舒張壓(mmHg) 透析前93.44±9.3987.90±21.2488.80±7.03 透析后84.96±7.0685.86±7.0188.25±6.66超濾量(L)3.40±0.593.48±0.673.39±0.57

1.2 儀器與方法 抗凝劑選用低分子肝素鈉(規格：0.4 mL,4 250 U,意大利阿爾法韋士曼制藥公司生產)，劑量：60～80 IU/kg，血液透析機使用費森4008B血液透析機，低通量透析器使用費森FX10，超濾系數14 mL/(h·mmHg)，膜面積1.8 m2；血液透析濾過治療使用4008S血液透析濾過機，血濾器使用FX80，超濾系數59 mL/(h·mmHg)，膜面積1.8 m2；高通透析使用FX60，超濾系數46 mL/(h·mmHg)，膜面積1.4 m2；透析液選用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min,血流速度設定在200～268 mL/min，超濾量不超過體重的5%。所有患者的血壓測量由同一個護士測量，使用經過校正的汞柱血壓計測量2次血壓，間隔3 min，取兩次測量的平均值?；颊咴谕淮窝和肝銮昂蟛裳獦吮?，透析前由靜脈端抽血，抽血前患者保持情緒、血壓穩定，靜臥半小時，透析結束前同樣由靜脈端采血，采血時降低血流速度至50 mL/min,30 s后取血，血樣本均在1 h檢驗，采用酶聯免疫熒光法檢驗,檢驗儀器為梅里埃分析儀 MINI-IDAS，檢測NT-ProBNP血漿濃度，觀察3種不同透析方式后患者NT-ProBNP血漿濃度的變化。ΔNT-ProBNP=透析后-透析前。

2 結果

2.1 透析前后及組間NT-ProBNP血漿濃度變化對照 A組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前升高，差異有統計學意義(P<0.01)；B組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前降低，差異有統計學意義(P<0.01)；C組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前降低，差異有統計學意義(P<0.01)。透析前3組間NT-ProBNP血漿濃度對比，差異無統計學意義(P>0.05)。透析后3組間NT-ProBNP濃度對比，差異有統計學意義(P<0.01)；3組間兩兩對比，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

項目A組(n=25)B組(n=21)C組(n=20)F值P值透析前15760.40±11373.1822764.05±12784.0118715.15±13011.011.8420.167透析后21134.96±8939.5815980.90±8447.90?10576.85±8437.10?△8.3260.001t值-8.3245.5355.117P值0.0000.0000.000

*與A組透析后比較P<0.01; △與B組透析后比較P<0.01

2.2 透析前后NT-ProBNP水平變化的相關因素分析 66例患者透析后NT-ProBNP平均下降(2 588.61±8 239.70)pg/mL； ΔNT-ProBNP作為因變量，多元線性回歸分析對照發現超濾系數與ΔNT-ProBNP呈負相關，與ΔNT-ProBNP的絕對值呈正相關，也就是說超濾系數越大ΔNT-ProBNP負值越小，|ΔNT-ProBNP|越大，透析后NT-ProBNP血漿濃度越低，超濾系數是影響NT-ProBNP變化的獨立影響因素，決定了NT-ProBNP變化的55.6%(調整R方0.556)；控制超濾系數的影響，對ΔNT-ProBNP與膜面積的相關關系進行進一步偏相關分析結果顯示ΔNT-ProBNP與膜面積的大小無相關性(r=0.210，P=0.093)。見表3、4，圖1。

變量n數值ΔNT-ProBNP(pg/mL)66-2588.61±8239.70膜面積(m2)661.67±0.19超濾系數[mL/(h·mmHg)]6637.82±19.44Δ收縮壓(mmHg)66-3.35±14.06Δ舒張壓(mmHg)66-4.03±16.25超濾量(L)663.42±0.60年齡(歲)6651.00±6.66性別66-

表4 ΔNT-ProBNP與超濾系數及膜面積、收縮壓、舒張壓等的相關分析

*中度相關；△低度相關

3 討論

BNP除具有強大的利鈉、利尿作用外，還有松弛血管平滑肌、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經系統等作用, 各種可以使心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大的情況如：心力衰竭、左心室收縮舒張功能障礙、心肌缺血、心律失常、心肌肥厚等況均可引起心肌細胞大量釋放有生物活性的BNP及等摩爾的無生物活性NT-ProBNP，通過測定NT-ProBNP的血漿濃度，可以獨立預測左心室舒張末期壓力增高情況，NT-ProBNP水平與急、慢性心力衰竭嚴重程度相平行，是急、慢性心力衰竭最強的預測指標，NT-ProBNP的清除受腎功能的影響，在慢性腎功能衰竭的患者中隨著腎小球濾過率的下降，NT-ProBNP的血漿濃度升高，但制定合適的截點后仍然能準確地預測患者心血管高危事件的發生。美國發表的國際NT-ProBNP專家共識[5]中提出當用NT-ProBNP評價腎功能不全患者時，對于年齡<50歲，50～75歲和>75歲的截定值分別為450、900和1 800 ng/L，無需根據腎功能進一步調整，對于特殊的年齡<50歲伴嚴重慢性腎臟病患者，其NT-ProBNP截定點可為1 200 ng/L，但尿毒癥患者通常處于無尿狀態，且一般伴有心肌肥厚、心室收縮舒張功能障礙、水負荷過重、心功能不全等因素，NT-ProBNP的水平普遍比較高，Chen等[6]學者通過對306例CKD5期慢性腎病維持血液透析患者的NT-ProBNP血漿濃度的ROC分析，推薦NT-ProBNP水平≤5 666 pg/mL為達到血壓、血紅蛋白和超濾/干體重比的目標截點值。

圖1 ΔNT-ProBNP與超濾系數相關關系散點圖

一般認為通過4 h普通血液透析超濾過多的水分、血壓下降，患者心臟負荷減輕，心功能得到改善，心室壁受到牽拉減少NT-ProBNP分泌減少，透析后NT-ProBNP血漿濃度下降，但本研究結果發現普通低通量血液透析后NT-ProBNP較透析前上升約34%，說明低通量血液透析不能清除NT-ProBNP,雖然透析后心功能改善，NT-ProBNP的分泌減少，但腎功能正常情況下NT-ProBNP的半衰期為120 min，進入該試驗的患者均無尿狀態腎小球濾過率幾乎為零，NT-ProBNP不能通過腎臟排泄，半衰期延長，代謝緩慢，況且透析超濾過多的水后血液濃縮，因此出現短期內NT-ProBNP血漿濃度不降反而升高；高通透析及血液透析濾過后患者NT-ProBNP較前下降，下降幅度分別為29%、43%，說明高通量透析及血液透析濾過均可以清除部分NT-ProBNP,通過多元線性回歸分析發現NT-ProBNP的變化與超濾系數有關，與膜面積、超濾量、年齡、性別、血壓變化等因素無相關性，高通透析器及血濾器的孔經較大，對NT-ProBNP具有通透性，孔徑越大，NT-ProBNP越容易通過，透析后NT-ProBNP血漿濃度下降越明顯；綜上所述，血液透析患者NT-ProBNP血漿濃度的變化與超濾系數有關，與膜面積、超濾量、年齡、性別、血壓變化等因素無相關性，在應用NT-ProBNP評估尿毒癥患者的心血管事件時，應考慮透析方式對NT-ProBNP的血漿濃度的影響，最好在透析前抽血檢測NT-ProBNP血漿濃度；急癥患者必須在透析后抽血檢測NT-ProBNP時，需考慮透析方式對NT-ProBNP血漿濃度的影響。