微創經皮腎鏡術及腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石臨床效果觀察

孫 霆，張 章，張琪琳，付 劍

(四川省大邑縣人民醫院普外二科，四川 成都 611330)

輸尿管上段結石為泌尿外科常見疾病，發病率較高，可引起腎梗阻、腎擴張、腎積水等腎臟并發癥，嚴重者可出現腎功能喪失[1]。研究表明，60%～80%的輸尿管結石患者可自然排出結石，但當結石位于輸尿管中上段或直徑>8 mm時排出率較低，需要通過其他干預手段清除結石[2]。臨床中主要采用手術治療輸尿管上段結石，傳統開放性手術因創傷較大、術后恢復緩慢、術后并發癥多等不足逐漸被淘汰，體外沖擊碎石(ESWL)、經皮腎鏡取石(MPCNL)、輸尿管鏡碎石(URL)及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)等成為輸尿管結石的主要治療手段，而針對輸尿管中上段結石主要采用MPCNL或RLU治療[3，4]。本研究比較MPCNL與RLU在輸尿管上段結石患者中的治療效果，為臨床治療選擇術式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月至2018年10月我院收治的76例輸尿管上段結石患者。納入標準：符合第8版《外科學》[5]輸尿管上段結石診斷標準，經超聲、膀胱平片、靜脈尿路造影、CT檢查等顯示輸尿管上段存在結石；單側輸尿管結石；結石直徑>1.0 cm且無腎內結石；年齡>18歲；具有手術指征；此前未行手術治療輸尿管結石；對研究知情同意。排除標準：合并腎腫瘤、腎結核等腎臟疾??；嚴重肝腎功能不全；存在腹腔手術史或患側輸卵管手術史；有先天性輸尿管畸形狹窄；合并先天性心臟??；凝血功能障礙；存在嚴重全身性感染性疾病。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組各38例，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2 方法對照組行MPCNL治療，患者全麻后取截石位，膀胱鏡下于患者患側輸尿管內置入F5輸尿管導管，患者改健側臥位注入0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積液；再取俯臥位，經B超引導下穿刺腎盂中盞或上盞，拔除穿刺針芯，置入斑馬導絲，再以筋膜擴張器依次擴張，置入F20撕皮鞘，建立碎石通道，經通道置入腎鏡，經皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結石，以鈥激光擊碎結石并經撕皮鞘以液體灌注沖出結石碎粒；碎石取出完留置D-J管與腎造瘺管并夾閉。觀察組行RLUL治療，患者全麻后取健側臥位，腰橋托高，常規消毒鋪巾，于腋中線髂前上棘約1 cm斜行小切口長約1 cm，以分離鉗逐層分離進入腹膜后間隙，放置12 mm Trocar，以腹腔鏡鏡體經Trocar將腹膜、脂肪推向前內側后取出腹腔鏡鏡體，置入自制氣囊，然后取出Trocar，自制氣囊充氣500～600 ml，留置約30 s后放氣拔除氣囊，建立腹膜后間隙及氣腹，重新置入Trocar及腹腔鏡，腹腔鏡監視下于腋前線12肋緣下和腋后線12肋緣下穿刺置入10 mm與5 mmTrocar，打開腎周筋膜，經腹膜后間隙沿腰大肌找到輸尿管上段結石后以電刀于結石近心端擴張處縱行切開輸尿管壁，取出結石，常規留置雙J管，以可吸收4-0線縫合輸尿管切口，留置引流管。術后處理：兩組術后均行常規抗感染、止血、支持等治療；對照組術后3 d復查超聲、腹部平片，顯示無殘余結石者檢查4～5 d后拔除腎造瘺管，仍殘余結石者根據患者實際情況再行手術；觀察組術后3～5 d根據引流量情況拔除引流管，術后4周經膀胱鏡拔除雙J管，出院前復查腹部平片確定有殘余結石。

1.3 觀察指標①手術情況：記錄手術時間、術中出血量、單次清石率、下床活動時間、住院時間；②并發癥情況：記錄圍手術期出現的并發癥；③術后早期應激指標：術前、術后1 d采集患者血液檢測皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)及白細胞計數(WBC)水平；④腎功能指標：術前、術后1 d采集患者血液檢測血尿氮素(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑C(CysC)及水脂質運載蛋白(NAGL)水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，下床活動時間與術后住院時間短于對照組(P< 0.05)，兩組單次清石率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發癥情況比較觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=6.176，P< 0.05)，見表3。

2.3 兩組術后早期應激指標比較術后1 d，兩組Cor、CRP及WBC水平較術前升高，而觀察組均低于對照組(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組并發癥情況比較 [n(%)]

表4 兩組術后早期應激指標比較

*與術前比較，P< 0.05

2.4 兩組腎功能指標比較術后1 d，兩組BUN、Scr、CysC及NGAL水平較術前升高(P< 0.05)，且觀察組均低于對照組(P< 0.05)，見表5。

*與術前比較，P< 0.05

3 討論

因輸尿管較狹長、細小，輸尿管上段出現結石后極易因堵塞而出現絞痛、腎積水、血尿等癥狀，患者疼痛主要呈絞痛性，且疼痛可放射至同側下腹部、睪丸或陰唇；血尿癥狀則較輕，多數為鏡下血尿，但疼痛發作后可加重血尿，出現肉眼血尿，若患者未得到及時治療可繼發上皮損傷、尿路感染、尿路梗阻等，損傷機體腎功能[6]。輸尿管結石的治療原則是盡可能徹底清除結石，恢復尿液引流通暢性，同時控制尿路感染、保護腎功能[7]。目前ESWL為輸尿管結石的首選治療手段，但針對結石直徑>1.0 mm、質地較硬、結石息肉包裹等情況的患者其應用受限，而MPCNL、RLU在治療輸尿管上段結石均具有其明顯優勢，是成熟的微創治療手段，手術創傷較小，在臨床中應用廣泛，但臨床實際治療中術式如何選擇，尚無統一定論，故分析MPCNL與RLU治療輸尿管上段結石的療效差異具有重要臨床價值[8，9]。本研究針對輸尿管上段結石比較MPCNL與RLU的療效差異，發現RLU相較于MPCNL更有利于患者術后康復，可減少并發癥、術后早期應激及腎功能損傷。

MPCNL治療輸尿管上段結石時通過建立微創經皮通道、利用結石上方輸尿管擴張的病理特征清除結石，結石清除率較高，創傷相對較少，理論上可避開URL治療時面臨的不利因素處理絕大部分的輸尿管上段結石，針對存在同側腎結石的輸尿管上段結石患者還可同時處理腎結石[10]。但該術式也存在不足，其需建立經皮腎通道并擴張通道，存在出血風險，可導致腎實質撕裂、腎集合系統穿孔、周圍組織損傷等并發癥，且術中持續以生理鹽水沖洗可引起術中大出血、感染性休克[11]。而另一術式RLU治療時建立后腹腔通道，對腹腔干擾較小，創傷較小，可一次性完整取出結石，取石效率高，患者術后恢復快，但手術步驟繁瑣，需進行游離、切開、縫合等手術步驟，手術時間較長，對手術醫師手術操作的熟練度要求較高[12]。本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組手術時間更長，但術中出血量更少，下床活動時間與術后住院時間更短，并發癥發生率更低，術后腎功能指標水平更低，提示行RLU治療輸尿管上段結石相較于行MPCNL雖手術時間更長，但患者并發癥發生率低、術后康復快。林立國等[13]比較MPCNL與RLU治療輸尿管上段結石的研究指出，RLU雖手術時間較長，但手術創傷更少，患者術后恢復快，并發癥發生率低，與本研究結果一致。此外，手術過程中身體組織會受到手術器械的損傷，引起神經分泌代謝變化，產生生理應激反應，因此應激反應指標能夠間接反應身體受到的創傷情況，Cor、CRP及WBC均為機體應激反應過程及機體受創過程中的靈敏指標，可反映手術創傷程度[14]。而除輸尿管上段結石本身可引起腎臟損傷外，手術過程中的應激反應可增加血中兒茶酚胺的分泌，促進腎血管收縮，影響腎部血液循環，導致深部組織缺血、缺氧性損傷，BUN、Scr、CysC及NGAL均為腎損傷標志物，可有效判斷腎損傷情況[15]。本研究中，觀察組術后早期應激指標水平與腎功能指標水平均明顯低于對照組，表明在輸尿管上段結石治療中RLU較MPCNL的手術創傷更小，腎功能損傷更輕。

雖然RLU在輸尿管上段結石治療中優勢更為明顯，但為簡化手術操作步驟，縮短手術時間，減少不必要的手術損傷，可優化結石定位與置管方法：在行手術治療過程中注意術前根據患者影像學資料大致定位結石，術中沿腰大肌、腎下級找到輸尿管與結石，提高結石定位準確率；術中留置雙J管則可根據結石位置到腎盂的長度對應在雙J管上縫制標記牽引線，將雙J管放入長的中空金屬桿內經trocar靠近輸尿管切口，然后將雙J管推向膀胱置入輸尿管后以分離鉗將其另一端置入近端輸尿管，再提起標記線向上牽拉至輸尿管切口處的縫扎位置。

綜上所述，MPCNL與RLU治療輸尿管上段結石清石效果明顯，RLU術式較MPCNL術式對患者造成的手術創傷更小，并發癥發生率低，對患者應激反應與腎功能影響較小，利于患者術后恢復；具體選擇何種手術方式，需要結合術者本身對哪一種手術方式更為擅長。